Больные с кардиогенном шоком

17 Июля в 12:02 1139 0


Главной особенностью кардиогенного шока (КШ) в сравнении с другими формами его является резкое первичное уменьшение насосной функции сердца. Это может быть результатом снижения сократительной способности миокарда, расстройства ритма, рефлекторных процессов, вызываемых ишемией миокарда, и в редких случаях — разрыва миокарда в зоне инфаркта с последующей тампонадой перикарда кровью. 

Кардиогенный шок в подавляющем большинстве случаев (около 97 %) возникает в связи с обширным инфарктом миокарда. Иногда причиной его развития являются острый миокардит, тяжелей порок сердца, ушиб его при травме груди или кардиохирургическое вмешательство. 

Диагностика

Диагностика КШ обычно не представляет большой трудности. Диагноз в большинстве случаев может быть поставлен на основании клинических и электрокардиографических данных. Для КШ характерны остроразвившееся общее тяжелое состояние, бледность или цианоз кожных покровов, холодный пот, гипотензия, олигурия или анурия, в ряде случаев повышение ЦВД. Из результатов лабораторного и функционального исследований о КШ свидетельствуют значительное уменьшение минутного объема сердца и объемной скорости периферического кровообращения, низкие показатели напряжения кислорода в крови, большая артерио-венозная разница по кислороду, метаболический ацидоз.

Лечение

Важно ИТ начинать как можно раньше. Она должна быть направлена прежде всего на тот патогенетический фактор, который у данного больного является основным в нарушении кровообращения, т.е. в одних случаях на повышение сократительной способности миокарда, в других — на устранение нарушений ритма, в третьих — на уменьшение болевого синдрома. 

С целью повышения сократительной способности миокарда в первую очередь следует использовать допамин или сердечные гликозиды (0,5—0,75 мл 0,05%-ного раствора строфантина или 1—2 мл 0,025%-ного раствора дигоксина). Эти препараты вводят внутривенно медленно в 0,9%-ном растворе хлорида натрия. Если с помощью их поддерживать гемодинамику на безопасном уровне не удается, целесообразно перейти на капельное введение допамина (5 мл 4%-ного раствора на 400 мл 0, 9%-ного раствора хлорида натрия) со скоростью 10—25 капель в минуту. 

К применению вазопрессоров следует прибегать лишь у тех больных, у которых, несмотря на проведение указанной выше терапии, АД остается на очень низком, опасном для жизни уровне. В таких случаях лучше использовать норадреналин (2—4 мл 0,2%-ного раствора в 500 мл раствора хлорида натрия). Назначая вазопрессор, нужно учитывать, что сильный спазм периферических сосудов и связанное с ним увеличение сопротивления кровотоку при сниженной сократительной способности миокарда может приводить к существенному уменьшению сердечного индекса. В этой связи целесообразно не только, по возможности, избегать введения вазопрессоров, но и стремиться при относительно удовлетворительном АД осторожно использовать сосудорасширяющие средства. Начальные дозы их должны быть очень небольшими. Наиболее доступными из этих средств являются дроперидол (1—2 мл 0,25%-ного раствора, внутривенно) и ганглиоблокаторы; (бензогексоний 2,5 мг или пентамин — до 10 мг). В последние годы находит успешное применение с той же целью нитропруссид натрия (50 мг в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, внутривенно капельно). 

В тех случаях, где снижение производительности сердца обусловлено, главным образом, нарушением ритма, используют в зависимости от формы дисритмии средства, повышающие или понижающие возбудимость миокарда и внутрисердечную проводимость. При пароксизме желудочковой тахикардии целесообразно начинать лечение с внутривенного введения лидокаина (2%-ного раствора — 4—6 мл) или такой же дозы тримекаина. Можно использовать с той же целью и новокаинамид (3—6 мл 10%-ного раствора внутривенно). Однако, применяя последний, следует учитывать, что он проявляет легкий ганглиоблокирующий эффект, сопровождающийся некоторым снижением тонуса, сосудов. Поэтому может возникать необходимость сочетания его с мезатоном (0,2—0,3 мл 1%-ного раствора). Иногда развитию тахисистолической дисритмии способствует гипокалиемия. Коррекция ее осуществляется внутривенным капельным введением соответствующей дозы хлорида калия. 

В последние годы при стойкой мерцательной аритмии и пароксизмальной желудочковой тахикардии, несмотря на гипотензию, прибегают к очень осторожному введению β-адреноблокаторов, в частности, обзидана (0,1 мг/кг внутривенно капельно в растворе глюкозы в течение 10—15 мин). Учитывая возможное при этом снижение сократимости миокарда, целесообразно β-адреноблокаторы сочетать с сердечными гликозидами. Весьма эффективным является метод электрической деполяризации. Но при больших трансмуральных инфарктах применение этого метода считают небезопасным в связи с возможным разрывом в зоне его некроза. 


Брадисистолическая дисритмия при КШ встречается реже. Она обычно обусловлена нарушением предсердно-желудочковой проводимости. Существенно увеличить частоту сердечных сокращений нередко удается внутривенным введением атропина (1 мл 0,1%-ного раствора) и преднизолона (100—150 мг). Если это оказывается неэффективным, назначают изадрин (2,5—10 мг под язык) или алупент (0,05%-ный раствор, 1—2 мл капельно внутривенно в 100—200 мл физиологического раствора). Желаемый эффект нужно достигать очень медленным учащением капель, чтобы не получить срыв ритма с развитием желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Наиболее радикальным методом при атриовентрикулярной блокаде является электрокардиостимуляция (эндокардиальная или чреспищеводная). 

Больным в состоянии КШ с резко выраженным стенокардитическим болевым синдромом, которые чаще находятся в состоянии эмоционального возбуждения, нужно обеспечить неглубокую нейролептаналгезию путем сочетанного использования фентанила (до 2 мл 0, 005%-ного раствора) или фортрала (1—2 мл 3%-ного раствора) с дроперидолом (2—3 мл 0,25%-ного раствора). Эти препараты необходимо вводить внутривенно медленно (2—3 мл в растворе глюкозы). При необходимости аналгетический эффект можно усилить путем ингаляции через маску смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1. Есть данные, свидетельствующие об успешном применении электроаналгезии аппаратом «Электронаркон». 

Важное место в комплексном лечении больных с КШ занимает инфузионная терапия. При шоке II и III степеней инфузию следует осуществлять через катетер, введенный в центральную вену, лучше в подключичную или яремную. Наличие катетера в крупной вене позволяет контролировать ЦВД и при необходимости вводить растворы с большой интенсивностью. 

Начинать инфузионную терапию при КШ следует с капельного введения реополиглюкина (до 800 мл в первые сутки), который обладает выраженным дезагрегирующим свойством и положительно влияет на реологию крови. С этой же целью рекомендуется внутривенное введение гепарина (5000 ЕД до 5 раз в сутки) под контролем свертываемости крови. Благоприятное влияние на микроциркуляцию оказывают также глюкокортикоиды (преднизолон до 100 мг или гидрокортизон до 1000 мг в сутки). 

При определении темпа внутривенной инфузии жидкости и суточного ее объема нужно исходить из соотношения воды и солей, введенных больному и выделенных им. Темп инфузии следует устанавливать в зависимости от уровня и динамики ЦВД. Если этот показатель высокий или проявляется отчетливая тенденция его нарастания, необходимо введение жидкости замедлить или временно прекратить. Инфузионную терапию, обеспечивающую умеренную гемодилюцию, нужно сочетать со стимуляцией диуреза. 

При лечении тяжелого кардиогенного шока большое значение имеет поддержание энергетического баланса. Ограниченная возможность питания таких больных естественным путем диктует необходимость парентерального введения источников энергии. Главным из них на этом этапе лечения является глюкоза (20%-ный раствор до 500 мл и 25 ЕД инсулина капельно в течение суток). 

Большое значение в комплексном лечении больных с кардиогенным шоком имеют меры, направленные на улучшение газообмена в легких. Среди них основное место отводится кислородной терапии. Наряду с ней очень важно осуществлять профилактику гипостатических явлений в легких и стимулировать дренажную функцию бронхов. В случаях тяжелой дыхательной недостаточности показана вспомогательная или искусственная вентиляция легких. Характерным для этих больных нарушением КОС является метаболический ацидоз, коррекция которого требует внутривенного введения соответствующих доз раствора гидрокарбоната натрия.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия