Больные пневмонией

17 Июля в 12:14 1290 0


Направлению в палату ИТ подлежат лишь больные с крайне тяжелыми формами пневмонии. В последние годы таких сольных стало больше. Для них характерны резко выраженная дыхательная недостаточность, тяжелая рецидивирующая сердечно-сосудистая недостаточность, интоксикация, нередко приводящая с осложнениям со стороны ЦНС, возможность возникновения деструктивных процессов в легких. 

Основой этиотропной терапии больных острой пневмонией является антибактериальная. Введение антибиотиков надо начинать немедленно. Не имея сведений о чувствительности микробной флоры к ним и учитывая наибольшую вероятность возбудителей (стрептококки, пневмококки), целесообразно назначить пенициллин в суточной дозе не менее 5 млн ЕД. При подтверждении, что пневмония вызвана микробами, чувствительными к пенициллину, следует продолжить его введение, корригируя дозу, сообразуясь с эффектом лечения. При недостаточной эффективности лечения необходимо дозу пенициллина увеличить в 2—3 раза и более, оставив 6 млн ЕД для внутримышечного введения, а остальную дозу — внутривенно в 2—3 приема одномоментно или капельно. Если воспалительный процесс в легких вызван микроорганизмами, нечувствительными к пенициллину, последний подлежит замене препаратом с учетом бактериальной чувствительности. 

При необходимости немедленного применения антибиотика при пневмониях неизвестной этиологии и тяжелом или крайне тяжелом течении предпочтение следует отдавать полусинтетическим препаратам в достаточных дозах, в частности метициллину (метициллина натриевая соль) по 1 г каждые 4 часа внутримышечно или внутривенно. При недостаточной эффективности его суточную дозу можно увеличить до 10—12 г. Кроме того, можно использовать оксациллин (оксациллина натриевая соль) по 1 г каждые 4 часа внутримышечно или внутривенно. Целесообразно также применение диклоксациллина (в суточной дозе по 4 г), ампициллина (суточная доза до 10 г), ампиокса (до 8 г в сутки). 

К высокоэффективным антибиотикам относятся цефалоспорины. Их следует применять при пневмониях неизвестной этнологии в связи с тем, что они, обладая широким спектром действия, бактерицидны по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям, в том числе и к стафилококкам. Можно использовать и цефалоридин (цепорин) по 1 г через 4 часа внутривенно или внутримышечно, а также цефазолин (кефзол, цефамезин, кефлин, фузидин), который необходимо вводить внутримышечно или внутривенно 4—6 раз в день по 1—2 г (суточная доза до 12 г). Если при назначении достаточно больших доз указанных препаратов в течение 2—3 суток не наступило улучшения состояния больного, то возбудитель резистентен к ним. Препарат следует заменить с учетом чувствительности к нему микробной флоры. 

Особенно сложным бывает лечение стафилококковых пневмоний. Если штаммы стафилококка чувствительны к пенициллину, назначать его нужно в дозе не менее 8—10 млн ЕД внутримышечно или внутривенно капельно. В случаях, где не удается получить благоприятного сдвига в течении заболевания при положительной реакции возбудителя на пенициллин, дозу последнего нужно увеличить в 2—3 раза и вводить его в основном внутривенно. При резистентности стафилококка к бензилпенициллину необходимо назначать в максимальных дозах полусинтетические препараты: метициллин — до 12 г в сутки, оксациллин — 6 г в сутки или цефалоспорины — цефалотин (кефлин) — до 12 г в сутки, цефалоридин (цепорин) до 6 г в сутки.

При тяжелой острой стафилококковой пневмонии до определения чувствительности возбудителя к антибиотикам нужно прибегать к сочетанию больших доз бензилпенициллина (10—30 млн ЕД и более внутривенно) с полусинтетическими пенициллинами в субмаксимальных и максимальных суточных дозах. 

При угрозе возникновения или наличия деструктивных изменений в легочной ткани, обусловленных стафилококковой инфекцией, полусинтетические препараты — оксациллин, метициллин назначают в суточной дозе по 6—12 г; цепорин — 4—6 г, кефлин — 6—8 г, кефзол — 8—12 г, гентамицин — 120—240 мг, циллимицин, линкомицин— 1,5—2 г.


В случаях стойких клинических проявлений стафилококковой деструктивной пневмонии нужно идти на сочетание полусинтетических пенициллинов в больших дозах с гентамицином (по 80 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки), цепорином (по 1 г внутримышечно 4—6 раз в сутки), кефлином (1 —1,5 г внутривенно 6—8 раз в сутки). Если нет полусинтетических пенициллинов, можно вводить пенициллин-натриевую соль (12—20 млн ЕД внутривенно) и гентамицин или канамицин. 

При лечении стафилококковых пневмоний играет положительную роль иммунотерапия. В частности, показано введение больным антистафилококковой плазмы внутривенно по 100—200 мл через день в течение 1 —1,5 недель, а также сочетанно или отдельно антистафилококкового гамма-глобулина по 3—5 мл (600—1000 ME) через день или ежедневно в течение 1,5—2 недель. После улучшения состояния на 2—3 недели целесообразно начать введение стафилококкового анатоксина подкожно через 3 дня по схеме: 
0,3—0,5—1,0—2,0 мл или 
0,1—0,3—0,5—0,7—1,2—1,7—2,0 мл. 

Больным тяжелыми и крайне тяжелыми формами пневмонии независимо от их возбудителя нужно назначить сердечные гликозиды: коргликон 0,5—1 мл 0,06%-ного раствора или 0,3—0,5 мл 0,05%-ного раствора строфантина 1—2 раза в сутки. У крайне тяжелых больных, чаше пожилого возраста, помимо гликозидов обычно возникает необходимость введения сульфокамфокаина по 2 мл внутримышечно 2— 4 раза в сутки. 

При наличии признаков недостаточности кровообращения, угрозе отека легких показано в течение нескольких дней применение по 40—80 мг лазикса. 

В качестве патогенетического лечения назначают дезинтоксикационные растворы, особенно при четко проявляющейся токсемии (адинамия, гипертермия, поражение ЦНС). Активная дезинтоксикационная терапия включает капельное внутривенное введение 250—400 мл полиглюкина, изотонического раствора хлорида натрия или гемодеза. Объем инфузируемых растворов при стойких явлениях интоксикации можно увеличить до нормализации ЦВД. 

Острая стафилококковая пневмония нередко сопровождается гнойной интоксикацией и протеолизом. В таких случаях показаны ингибиторы протеаз: тразилол, контрикал (20000—50000 ЕД пепельно внутривенно в изотоническом растворе хлорида натрия или гордокс 100000— 200000 ЕД и более внутривенно капельно в том же растворе. При явлениях тяжелого метаболического ацидоза (pH крови 7,2 и менее, а BE — «—» 6,7 ммоль/л и более) необходимо введение щелочных растворов, в частности 4,2%-ного раствора гидрокарбоната натрия. 

При развитии такого осложнения, как инфекционно-токсический шок, возникает необходимость инфузии большого объема растворов. Наряду с этим показано введение в вену 120—160 мг преднизолона. 

При явлениях бронхоспазма из арсенала бронхорасширяющих средств при отсутствии выраженной тахикардии и аритмии лучше пользоваться эуфиллином, вводя его внутривенно одномоментно или капельно (2,4%-ный раствор 10 мл в физиологическом растворе). 

Обязательным компонентом лечения больных тяжелой пневмонией является кислородная терапия. При тяжелой дыхательной недостаточности, не устраняемой другими методами, показана ВВЛ или ИВЛ.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия