Боевые повреждения - огнестрельные раны. Размеры временной полости

07 Июля в 16:31 982 0


Размеры временной полости, а следовательно и масштабы повреждения тканей зависят не только от баллистических свойств ранящего снаряда, по и от анатомо-физиологических особенностей тканей и органов, через которые проходит пуля или осколок.

Так, например, головной мозг заключен в плотную костную черепную коробку и имеет мягкую консистенцию. При прохождении ранящего снаряда через головной мозг в процессе образования временной пульсирующей полости ткань мозга смещается от раневого канала к периферии и встречает препятствие в виде костей свода черепа. При этом кровоизлияния в ткань мозга и желудочки обнаруживаются па значительном удалении от раневого канала. Таким образом, тяжесть ранения в череп и головной мозг зависит не только от повреждения ранящим снарядом мозговой ткани, но и от общей деформации мозга в процессе образования временной пульсирующей полости.

При прохождении ранящего снаряда через легкое так же, как и в других тканях, образуется временная полость, только меньших размеров, что связано с упругостью и легкой сжимаемостью ткани легкою Зарегистрировать временную полость с помощью импульсной рентгенографии при прохождении ранящего снаряда через легкое трудно, так как легкие не дают рентгеновской тени и пропускают рентгеновы лучи в такой же степени, что и временная полость. Однако временная полость при прохождении ранящего снаряда через легкие существует. Об этом свидетельствует смещение органов средостения в момент нанесения ранения в эксперименте, регистрируемое на импульсных рентгенограммах.

Образованием временной пульсирующей полости объясняются и обширные повреждения органов живота как по ходу раневого канала, так и иа удалении от него. При огнестрельном ранении органов живота совершается ряд сложных процессов, регистрируемых с помощью импульсной рентгенографии и скоростной киносъемки: пульсирующее смещение тканей и жидкого содержимого в стороны от оси раневого капала с образованием временной полости, увеличение объема живота и его органов, нарушение фиксации органов. Степень этих нарушений находится в прямой зависимости от скорости ранящего снаряда.

В тканях, окружающих раневой канал, различают три зоны. Первая зона представляет собой первичный раневой канал, как результат непосредственною разрушения тканей ранящим снарядом, заполненный обрывками поврежденных тканей, кровяными сгустками и раневым экссудатом.

Вторая зона — зона контузии или прямого травматического некроза тканей вокруг раневого капала.

Третья зона — зона сотрясения или коммоции тканей, характеризующаяся повреждением клеток и тканевых структур.

Две последние зоны образуются в результате бокового действия ранящего снаряда в процессе образования временной пульсирующей полости.

Таким образом, чем ближе к раневому каналу располагаются ткани, тем массивнее их повреждение и тем более значительны возникшие в них морфологические и функциональные изменения.

Сильное динамическое воздействие ранящего снаряда на живые ткани приводит к тому, что в них изменяются физико-химические процессы. Так, кислотно-щелочное равновесие нарушается в сторону увеличения кислотности. Повышается проницаемость сосудистых мембран, в результате чего образуется отек тканей, получивший название травматического отека.

Раневой канал при сквозных ранениях имеет входное и выходное отверстия. Размеры этих отверстий зависят в первую очередь от формы и размеров ранящего снаряда. При пулевых ранениях входное и выходное отверстия могут быть очень незначительными Выходные раневые отверстия будут намного больше входных тогда, когда пуля при прохождении через ткани деформируется или теряет устойчивость. Осколочные ранения могут иметь очень большие размеры, если рана наносится крупным осколком, и очень мелкие точечные отверстия, если ранящий осколок имел небольшие размеры.

Направление и длина раневого канала могут быть самыми различными и легко определяются при сквозных ранениях путем сопоставления входного и выходного отверстий. Этот способ позволяет составить представление о тех тканях и органах, которые могут быть повреждены при данном ранении, и им нужно всегда пользоваться. При слепых ранениях путем простого осмотра составить точное представление о длине и направлении раневого канала нельзя.



Раневой канал даже при прямолинейных сквозных ранениях никогда не представляет собой гладкостенной прямой трубки. Это объясняется тем, что пуля при ударе о твердое препятствие, например о кость, может изменить направление, и раневой канал примет форму дуги, угла, волны и т. д. Эти искривления называют первичными девиациями раневого канала (по И. В. Давыдовскому). Кроме того, разрушенные при прямом ударе ткани имеют различную сократимость: разорванные мышечные волокна расходятся па значительные расстояния, фасции расщепляются в виде щели, другие ткани сокращаются по-иному. В результате этого внутренняя форма раневого канала представляется извилистой, зубчатой. Такие искривления называют вторичными девиациями.

Особенно внимательно следует учитывать особенности раневого канала при ранениях, сопровождающихся переломами костей. При этом костные отломки различной величины, приобретая часть живой силы ранящего снаряда, с большой скоростью разлетаются в стороны от раневого канала и образуют дополнительные повреждения тканей.

Стенки раневого канала преставляют собой ткань с пониженной жизнеспособностью на большем или меньшем протяжении, что является следствием прямого удара и бокового действия ранящего снаряда. При слепых ранениях в конце раневого канала находится пуля или осколок. Важно знать, что очень часто при осколочных ранениях в глубине раневого канала имеются обрывки одежды — вата, шерсть и, что особенно опасно, земля, занесенная в глубину рапы осколком взорвавшегося в земле снаряда.

Особое значение, определяющее весь дальнейший ход заживления раны, принадлежит микробам, которые всегда присутствуют в содержимом раневого канала в виде микробного загрязнения. Микробы, как правило, проникают в рану в момент ранения, но могут попадать в нее и в любой последующий момент, когда для этого создаются условия.

Количественный и качественный состав микробного загрязнения зависит от ряда причин. Так, при попадании в рану земли первоначально микробная флора будет представлена почвенными микробами, в том числе и патогенными анаэробами. В тех случаях, когда при ранении вскрывается полый орган, в норме содержащий определенную микрофлору, например прямая кишка, в раневом содержимом некоторое время будет преобладать микрофлора, свойственная содержимому этого органа. Микробное загрязнение раны всегда включает многих микробов.

Зона молекулярных сотрясений также отличается рядом особенностей. Общая закономерность для всех огнестрельных ранений заключается в том, что анатомические изменения в тканях по мере удаления от раневого канала постепенно уменьшаются. В тканях, отдаленных от раневого канала, отчетливо выраженные анатомические изменения возникают не сразу. Вначале в поврежденных силой бокового удара тканях возникает гиперемия, затем образуются поля запустения капиллярной сети, появляются точечные кровоизлияния, после чего могут появиться некротические участки различной величины.

Размеры зоны молекулярного сотрясения всегда различны — от нескольких миллиметров до значительных величин. Распространено морофологических изменений за пределы раневого канала в значительной степени зависит от скорости ранящего снаряда, его живой силы и формы.

В заключение описания строения огнестрельной раны нужно отметить самое главное, а именно, что в стенках раневого канала находятся мертвые, разрушенные ткани, к которым примыкают ткани с измененной реактивностью, резко пониженной жизнеспособностью и, следовательно, с пониженной сопротивляемостью инфекции.

Очаги некроза в зоне раневого канала и на определенном расстоянии от ранения в результате прогрессирующего тромбоза капиллярных сосудов, а в последующем и в результате развития инфекции могут увеличиваться. Эта важная особенность огнестрельной раны должна постоянно учитываться при ее первичной хирургической обработке, особенно в тех случаях, когда решается вопрос, оставлять ли рапу после первичной хирургической обработки открытой или зашить ее наглухо.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия