Боевые повреждения - микробное загрязнение ран, лечение огнестрельных ран

07 Июля в 18:54 1334 0


Микробное загрязнение ран

Как уже сказано выше, особое значение в течении раневого процесса принадлежит микробному загрязнению раны.

Нужно твердо помнить, что неизбежное при каждом ранении загрязнение ран микробами еще не означает, что при этом всегда и во всех случаях обязательно развиваются инфекционные процессы. Если микробное загрязнение ран является неизбежным следствием ранения, закономерностью, то развитие инфекции в ране отнюдь не закономерность, и раны могут заживать без возникновения ее, несмотря на наличие микробов.

Попадание микробов в рану — закономерность, а развитие инфекции в рапе — это событие в течении раневого процесса (И. В. Давыдовский). Присутствие микробов в ране это еще не инфекция — это только загрязнение, об инфекции следует говорить только тогда, когда в ране возникнут инфекционные процессы. Инфекция раны — это болезненный процесс, а микробное загрязнение — это только присутствие микробов, которые могут вызвать инфекцию, но не обязательно ее вызывают.

Таким образом, термин, которым каждая огнестрельная рана обозначается как инфицированная, следует теперь считать устаревшим, и взамен его каждую огнестрельную рану следует считать микробнозагрязненной.

Самое главное, что должно всегда учитываться при лечении огнестрельных ран, заключается в том, что микробы подвергаются ряду воздействий со стороны рапы, ибо последняя является живой средой, обладающей рядом активных механизмов, направленных иа подавление жизнедеятельности проникших в рану микробов. Не все проникшие в рану микробы находят в ней условия для своего существования.

Так, анаэробы плохо развиваются в широко открытой рапе, которая хорошо аэрируется; некоторые микробы не могут развиваться в условиях возникающего в ране ацидоза, часть из них механически вымывается из раны кровью и отечной жидкостью. Кроме того, микробы подвергаются фагоцитозу и воздействию гуморальных иммунобиологических факторов. Однако, учитывая все факторы, способствующие очищению раны от микробов, всегда следует помнить о том, что в огнестрельной райе имеются также и условия, тормозящие воздействие перечисленных положительных факторов.

Так, в ране могут встречаться замкнутые участки, куда не проникает воздух, и там создадутся условия для развития анаэробов. Мертвые ткани стенок раневого канала препятствуют непосредственному контакту микробов с живыми, активными тканями и могут служить питательной средой для их развития.

Следовательно, не всегда можно рассчитывать на подавление микробного загрязнения силами организма, в ряде случаев необходимо активное воздействие извне. Такими средствами воздействия являются первичная хирургическая обработка раны и применение различных антимикробных средств, в первую очередь антибиотиков.

Лечение огнестрельных ран

Лечение огнестрельных ран представляет собой сложную задачу и слагается из ряда последовательных приемов, которые нужно проводить с учетом всех особенностей данного ранения, в том числе его локализации, вида и характера.

Так, лечение проникающего ранения живота проводится иначе, нежели проникающего ранения груди; раны конечностей, сопровождающиеся повреждением костей, требуют применения лечебных методов, которые не показаны при ранениях мягких тканей конечностей, и т. д. Однако ряд мер является обязательным при всех ранениях.

Каждая рана должна быть закрыта повязкой. Первая повязка, которая накладывается на рану, обычно называется защитной, так как ее главное назначение заключается в том, чтобы защитить от загрязнения.

Необходимым элементом лечения ран является остановка кровотечения, которое может осуществляться различным образом. В ряде случаев кровотечение останавливается самостоятельно, в других — требуется наложение давящей повязки, а при повреждении крупного артериального сосуда приходится прибегать к наложению кровоостанавливающего жгута.

Важным фактором лечения ран является создание для поврежденного участка максимально возможного покоя. Это особенно важно при ранении конечности, сопровождающемся повреждением кости, так как движение концов сломанной кости постоянно раздражает и повреждает ткани в глубине огнестрельной раны. Покои поврежденого участка достигается наложением различного рода иммобилизирующих повязок.



При ранениях других областей тела, когда нельзя применять иммобилизирующую повязку, раненого укладывают на носилки или на жесткий щит. В полевых условиях раненый не может быть немедленно доставлен на тот этап, где ему будет произведена первичная хирургическая обработка раны. Поэтому па более близко расположенных этапах (ПМП) применяются меры, предупреждающие развитие инфекции в ране. Наиболее эффективным средством являются антибиотики или другие препараты типа сульфамилона.

Профилактическое действие антибиотиков проявляется более отчетливо в тех случаях, когда их вводят в ближайшее время после ранения. Установлено, что чем выше концентрация антибиотиков в ране или в тканях, непосредственно примыкающих к ране, тем более выражено их антимикробное (бактериостатическое или бактерицидное) действие.

Поэтому в тех случаях, когда это возможно по условиям обстановки, следует производить инъекции антибиотиков вблизи от раны. При ранениях с узким и длинным раневым каналом антибиотик можно вводить в раневой канал, прокалывая иглой располагающиеся над ним ткани. При широко зияющих ранах можно инфильтрировать стенки раны, производя инъекции со стороны раневой полости.

Применяя профилактическое введение антибиотиков в полевых условиях, надо всегда считаться с тем, что следующая инъекция может быть сделана спустя много часов, в то время как введенные антибиотики удерживаются в организме не более 4—6 часов. Чтобы замедлить их выделение из организма, применяют различные способы, удерживающие антибиотики в организме и в ране более длительное время. С этой целью препараты растворяют в различных сыворотках. Можно растворять их в противостолбнячной или противогангренозной сыворотках, однако таким способом срок задержки антибиотиков в организме удлиняется очень незначительно.

Более значительная задержка достигается путем применения специальных пролонгаторов. Наиболее эффективным из них в настоящее время является дибензилэтилендиамид, который прибавляется к раствору пенициллина, в результате чего образуются труднорастворимые соли пенициллина, так называемый «бициллин». Такой препарат выпускается промышленностью в готовом виде. Введение «бициллина» в окружность раны или в раневой канал создает в них высокую концентрацию препарата, сохраняющуюся в течение 5—6 суток.

Таким образом, первичная повязка, иммобилизация, введение сывороток и антибиотиков — являются приемами, предупреждающими развитие инфекции. В ряде случаев с помощью перечисленных методов и защитных приспособлений организма удается достичь заживления раны без инфекционных осложнений. Чаще всего это удается при лечении пулевых ран, в которых мало разрушенных, некротизированных тканей, а загрязнение незначительно.

В тех же случаях, когда в ране имеется большое количество разрушенных, ушибленных и размозженных тканей, что чаще всего бывает при осколочных ранениях, перечисленных выше мероприятий недостаточно для того, чтобы предотвратить развитие инфекционных осложнений. Неосложненное заживление таких ран может быть достигнуто только после проведения первичной хирургической обработки, при которой из них удаляются разрушенные и некротизированные ткани.

Однако далеко не всегда огнестрельные раны нуждаются в первичной хирургической обработке. По данным опыта Великой Отечественной войны, около 30% ран не подвергались хирургической обработке и заживали без осложнений. В настоящее время в связи с применением антибиотиков этот процент, по-видимому, может быть увеличен.

Первичная хирургическая обработка раны преследует цель — путем иссечения поврежденных тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность с помощью фагоцитоза и защитных гуморальных факторов. Разумеется, что во время первичной хирургической обработки устраняется и механическое загрязнение раны, что несколько уменьшает размеры микробного загрязнения, но никогда не ликвидирует его полностью. Окончательное подавление оставшихся в ране микробов происходит в результате влияния защитных механизмов организма, которое дополняется антимикробным действием антибиотиков.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия