Боевые повреждения - лечение огнестрельных ран. Первичная хирургическая обработка

07 Июля в 19:10 2255 0


Первичная хирургическая обработка должна выполняться в ранние сроки после ранения. Это делается с той целью, чтобы произвести иссечение разрушенных тканей до развития инфекции и добиться неосложненного заживления раны.

Однако в полевой обстановке это не всегда оказывается возможным, и в ряде случаев первичную хирургическую обработку приходится делать в поздние сроки. Хирургическую обработку, производимую в первые сутки после ранения, принято называть ранней, через 24—48 часов после ранения — отсроченной, а после 48 часов — поздней. При поздней первичной хирургической обработке особое значение приобретает раннее применив антибиотиков.

Как уже было сказано выше, целью первичной хирургической обработки является иссечение разрушенных и нежизнеспособных тканей. Эта операция может производиться под местной анестезией и под наркозом.

Прежде чем приступить к хирургической обработке раны хирург должен составить отчетливое представление о направлении раневого канала и о том, через какие ткани и образования он проходит. Это легко сделать при сквозных ранениях, так как путем сопоставления входного и выходного раневых отверстий удается достаточно точно определить проекцию раневого канала. При слепых ранениях, при которых трудно установить ход раневого канала, можно примерно определить направление раневого канала путем осмотра и ощупывания поврежденного участка.

Хирургическую обработку огнестрельной раны с переломом кости лучше производить после того, как будет сделан рентгеновский снимок. По снимку, который должен быть сделан в двух проекциях, определяют расположение и количество костных отломков, присутствие и расположение инородных тел.

Изучая рентгеновский снимок, можно даже предположительно определить, какие из костных отломков связаны с мягкими тканями и какие изолированы. Так, мелкие костные отломки, расположенные на значительном расстоянии от места перелома, в большинстве случаев оказываются полностью лишенными связи с мягкими тканями («свободные отломки»). Более крупные отломки, находящиеся вблизи от места перелома, могут сохранить связь с живыми тканями.

Это очень важное обстоятельство, так как свободные мелкие костные отломки следует удалять при хирургической обработке. Отломки же, сохранившие связь с мягкими тканями, не только должны быть оставлены, но их следует расположить таким образом, чтобы при заживлении перелома сохранились ось и длина сломанной кости. 

Правильно выполненная хирургическая обработка заключается в полном иссечении разрушенной ткани по всему ходу раневого капала от входного до выходного отверстия, а при слепом ранении — до слепого конца раневого канала. В ряде случаев для обработки всего раневого канала может понадобиться дополнительный разрез, открывающий доступ в центральную часть раневого канала, которую не удается достичь и обработать со стороны входного и выходного отверстий (рис. 11).

Схематическое изображение хирургической обработки ран
Рис. 11. Схематическое изображение хирургической обработки ран
а — до обработки,    б — после обработки,  1 — раневой канал,   2 — поврежденные ткани, подлежащие иссечению,   3 — содержимое раневого канала,   4 — рана после хирургической обработки, 5 — стальной стержень фиксирующий перелом

Первичная хирургическая обработка является сложной и трудоемкой операцией, требующей очень тщательного выполнения Качество ее может оказать решающее влияние на весь процесс заживления раны  При выполнении первичной хирургической обработки необходимо соблюдение следующих условий хорошее обезболивание и участие в этой операции ассистентат. Не менее важным условием является отчетливое знание топографоанатомических соотношении на участке расположения раны.

Одновременно с хирургической обработкой рану можно промывать из баллона струей слабого антисептического раствора (фурацилип, риванол и т. д.). Это делается для того, чтобы удалить из рапы мелкие и мельчайшие кусочки некротических тканей, которые трудно увидеть на фоне стенок раневого канала Если по ходу раневого канала, или пересекая его, проходят крупные кровеносные сосуды или нервные стволы, их, разумеется, не следует иссекать, но их надо осмотреть

Если обнаруживается поперечный перерыв крупного нервного ствола, целость его должна быть обязательно восстановлена путем сшивания (техника шва нерва изложена в соответствующей главе) При поперечном перерыве или боковом ранении сосуда нужно попытаться восстановить его целость, что достигается различными способами При хирургической обработке огнестрельных переломов  отломки   могут  быть   сопоставлены   и зафиксированы с помощью стального стержня.

Мелкие, свободно лежащие костные отломки должны быть удалены, а крупные, сохранившие связь с мягкими тканями — оставлены При применении стального стержня крупные костные отломки могут быть фиксированы к нему шелковыми и кетгутовыми лигатурами Первичною хирургическую обработку раны заканчивают наложением швов, или рана некоторое время может быть оставлена открытой, причем то или иное решение должно быть принято в соответствии показаниями и противопоказаниями

Так, зашивание раны наглухо непосредственно после хирургической обработки швами, которые в этом случае называются «первичными», допустимо только в тех случаях, когда удалось очень тщательно произвести полное иссечение раны на всем протяжении раневого канала и полностью очистить ее от механического загрязнения Это удается при ранениях мягких тканей и значительно реже — при ранениях, сопровождающихся повреждением костей.



Зашитые раны должны быть инфильтрированы по окружности антибиотиками, или антибиотики вводят через иглу в глубину раны между швами При зашивании глубокой раны в нее может быть введена тонкая резиновая или пластмассовая трубочка, через которую производится периодическое орошение раны растворами антибиотиков. При появлении в зашитой ране признаков инфекции швы должны быть немедленно сняты, и в последующем рану надо лечить открытым способом до ликвидации инфекционных осложнений

Следует всегда помнить, что решение о зашивании раны наглухо непосредственно после первичной хирургической обработки следует принимать только при полной уверенности в том, что это не вызовет опасных инфекционных осложнений

Если при первичной хирургической обработке раны удается полностью иссечь некротические ткани, но в последующем можно ожидать образования новых некротических участков в зоне бокового удара — рана не должна зашиваться наглухо. Первичный шов не должен применяться и в том случае, когда в области расположения раны нарушено кровоснабжение в результате повреждения крупного артериального сосуда, находящегося выше раны

В тех случаях, когда рана после первичной хирургической обработки оставляется открытой, следует обеспечить отток раневого отделяемого Производят рыхлое тампонирование раневой полости гигроскопическими марлевыми тампонами, что обеспечивает активное отсасывание раневого отделяемого на несколько часов. В последующем ослизнившиеся марлевые тампоны утрачивают дренирующие свойства и препятствуют оттоку раневого отделяемого Для рыхлой тампонады раны Могут применяться марлевые тампоны,  смоченные гипертоническими растворами хлористого натра.

Наиболее целесообразно пользоваться его 3—5%-ным раствором. Благодаря осмотическим свойствам гипертонического раствора хлористого натра ток жидкости из поврежденных тканей устремляется в рану, вследствие чего устанавливается своеобразное промывание стенок раны тканевыми жидкостями. Кроме того, хлористый натр препятствует развитию гнилостных процессов в ране.

Применяется также тампонирование раны марлевыми тампонами, смоченными масляно-бальзамической эмульсией А. В. Вишневского следующего состава: 01. ricini 100,0; Picis liquide 3,0; Xeroformi 3,0. Эта эмульсия обладает некоторыми антисептическими свойствами и вместе с тем ускоряет репаративные процессы.

Отказавшись от наложения швов непосредственно после первичной хирургической обработки раны, следует всегда иметь в виду, что оставление раны открытой является временным мероприятием. Спустя некоторый срок каждая рана должна быть зашита. Иногда уже через 4—5 дней после первичной хирургической обработки выявляется возможность зашить рану. Об этом судят по уменьшению отека, отсутствию признаков инфекции, снижению температуры и по внешнему виду раны, которая не должна содержать некротических тканей и гнойных налетов. Швы, которые накладывают спустя несколько дней после первичной хирургической обработки, еще до появления в ране грануляционной ткани, называются первично-отсроченными.

Нередко закрывать раны швами оказывается возможным только в более поздние сроки, когда отторгнутся некротические ткани и образуется грануляционная ткань. Швы, которые накладываются после появления грануляционной ткани, получили название ранних вторичных.

Иногда длительное время не удастся зашить рану. Это бывает в тех случаях, когда в ране образуются новые участки некротических тканей, отторжение которых затягивается. В таких случаях удается зашить рану только спустя значительное время после первичной хирургической обработки, когда в ране, кроме грануляционной ткани, образовалась и рубцовая ткань. Швы, накладываемые в эти сроки, называются поздними вторичными.

Как уже было сказано выше, первичная хирургическая обработка огнестрельных ран оказывается наиболее эффективной, когда производится в ранние сроки. Однако в полевых условиях ее не всегда удается осуществить в эти сроки, то есть в пределах первых суток после ранения.

Хирургическая обработка раны в поздние сроки преследует те же цели и технически выполняется так же, как и ранняя. При этом в ряде случаев иссечение тканей удается произвести более полно, так как внешний вид разрушенных и омертвевших тканей будет уже отличаться от тканей, сохранивших жизнеспособность.

Если первичная хирургическая обработка вынужденно производится позднее 48 часов после ранения, то иссечение тканей может иногда вестись в пределах отчетливо видимых отграничений — демаркаций.

Нередко хирургическую обработку раны производят повторно. Показания к этому чаще всего возникают в тех случаях, когда, несмотря на полное иссечение разрушенных и нежизнеспособных тканей во время первичной хирургической обработки, в глубине раны вновь образовались некротические очаги. Повторную хирургическую обработку раны иногда производят при развившейся инфекции, например, когда при осмотре инфицированной раны отчетливо определяются некротические ткани, служащие причиной развития инфекции, или определяется скопление гноя.

После иссечения некротических тканей в гноящейся ране наложение первичных швов в большинстве случаев противопоказано. Рана оставляется открытой и закрывается в последующем отсроченными швами.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия