Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга

20 Июля в 18:37 1362 0


Повреждения позвоночника и спинного мозга относятся к тяжелым видам травмы. Открытыми принято считать повреждения, при которых нарушена целость кожных покровов. К ним относятся колото-резаные и все огнестрельные ранения позвоночника. Частота огнестрельных ранений позвоночника по материалам Великой Отечественной войны составила от 1,5 до 2%. от всех ранений.

Огнестрельные ранения позвоночника по виду ранящего оружия разделяются на пулевые и осколочные, слепые и сквозные

Все ранения позвоночника делят (рис. 90) на проникающие (с нарушением целости костных стенок позвоночного канала, когда создаются благоприятные условия для инфицирования оболочек и спинного мозга); непроникающие в просвет позвоночного канала и паравертебральные (когда ранящий снаряд проходит вне позвоночника, но может повредить спинной мозг силой бокового удара).

Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга
Рис. 90. Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга. I, II, III — проникающий ранения; IV — непроникающее ранение; V — паравертебральное ранение

Поэтому среди огнестрельных повреждений позвоночника важно выделить следующие типы ранений:
1) с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста;
2) с частичным нарушением проводимости;
3) без неврологических нарушений.

Нарушение проводимости может быть обусловлено сотрясением, ушибом, гематомиелией (кровоизлиянием травматического происхождения в серое вещество на протяжении нескольких сегментов), сдавлением и размозжением спинного мозга на различных уровнях.

Диагностика огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга должна основываться иа анализе и сопоставлении топографии раневого канала, неврологической симптоматике, рентгенологических данных и ликвородинамических проб.

Ликвородинамические пробы производятся с целью исследования степени проходимости подпаутиниого пространства спинного мозга при подозрении на сдавление спинного мозга гематомой, костными отломками, инородными телами, разорванными связками или выпавшим межпозвонковым диском. Для уточнения характера поражения спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника производится диагностический прокол (люмбальная пункция). Наличие примеси крови в ликворе, ликворное давление и проходимость подпаутиниого пространства определяются следующими ликвородинамическими пробами.

Проба Квекенштедта — кратковременное сдавление яремных вен — приводит к повышению внутричерепного, ликворного давления. Проба Стуккея — кратковременное давление на аорту через брюшную стенку — также вызывает быстрое повышение ликворного давления. Проба Пуссепа — резкое приведение подбородка к груди — при свободной проходимости подпаутиниого пространства сопровождается повышением ликворного давления и ускорением истечения ликвора. Эти пробы позволяют совершенно отчетливо определить наличие блока в подпаутинном пространстве. Для определения уровня блока ликворного пространства вводят 10—20 мл воздуха (кислорода) и производят рентгенографию позвоночника .в  двух  проекциях и пневмоэнцефалографию   (в   СХППГ   для раненных в голову).

В первый период после ранения часто невозможно определить степень повреждения спинного мозга, если, конечно, нет данных о том, что ранящий снаряд прошел через спинномозговой канал или застрял в нем. Вслед за ранением развивается картина спинального шока, характеризующаяся нарушением всех видов чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга и вялой параплегией. Эти расстройства могут длиться от нескольких часов до нескольких недель. Затем, по мере нарастания спинальной рефлекторной активности, вялая параплегия сменяется спастическими явления.



Отсутствие признаков восстановления функций в первые сутки после ранения, как правило, свидетельствует о поперечном поражении спинного мозга. А длительный приапизм (патологическая эрекция) и ранние трофические расстройства в виде твердых отеков и пролежней, указывают на необратимые изменения в спинном мозгу. Важное прогностическое значение имеет уровень ранения. Чем выше произошло ранение позвоночника и спинного мозга, тем оно опаснее для жизни.

Диагностика повреждения уровня спинного мозга должна основываться на возникающем при этом симптомо-комплексе поражения. При этом следует учитывать, что уровень повреждения позвоночника не соответствует Уровню поражения спинного мозга. Это объясняется несоответствием длины спинного мозга и позвоночника (рис. 91).

Схема сегментарной иннервации кожи.
Рис 91. Схема сегментарной иннервации кожи.

Так, в шейном отделе сегменты спинного мозга расположены на один позвонок выше; в верхнегрудном — на Два, в иижнегрудиом — на три, и совсем не соответствуют позвонкам поясничные и крестцовые сегменты, так как спинной мозг заканчивается на границе I и II поясничных позвонков, а ниже располагаются корешки конского хвоста.

Поражение спинного мозга в шейном отделе приводит к спастической (центральной) тетраплегии и тетраанестезии с нарушением функций тазовых органов по центральному типу (периодическое недержание или задержка мочи), к нарушению дыхания из-за выключения диафрагмы. Ранение позвоночника и спинного мозга в шейном отделе чаще всего заканчивается летальным исходом из-за отека спинного мозга, распространяющегося на продолговатый мозг.

Поражение спинного мозга в грудном отделе дает картину нижней спастической параплегии с теми же расстройствами мочеиспускания и утратой всех видов чувствительности ниже уровня повреждения. Для грудного отдела спинного мозга характерны корешковые опоясывающие боли. Ранение верхнегрудного отдела приводит к нарушениям сердечно-сосудистой системы и дыхания.

Для повреждений в поясничном отделе спинного мозга характерны нижняя вялая (по периферическому типу) параплегия и анестезия на нижних конечностях и промежности с такими же нарушениями функции тазовых органов. В области Conus medullaris (спинальный центр функции тазовых органов) —параплегии нет, анестезия в области промежности и расстройства мочеиспускания по периферическому типу (истинное недержание мочи).

Поражение конского хвоста на уровне L2—S2 позвонков дает симптомокомплекс вялого паралича нижних конечностей и анестезию на задних поверхностях бедер и голеней. Очень характерным симптомом для повреждения на этом уровне являются резкие корешковые боли, усиливающиеся в горизонтальном положении. Ранение крестцовых и копчиковых корешков (что соответствует трем последним крестцовым позвонкам) вызывает сильные боли в промежности и в заднем проходе с нарушением чувствительности в этой же зоне.

Ранения позвоночника и спинного мозга в грудном и поясничном отделах, помимо неврологических расстройств, связанных с повреждением спинного мозга, часто сопровождаются осложнениями, вызванными ранением органов груди и живота. Повреждение спинного мозга на всех уровнях, кроме конскогс хвоста, приводит к нарушению функций тазовых органов. Нарушение функции мочевого пузыря является одним из тяжелые осложнений при травме спинного мозга, когда на протяжении дней (и даже часов) после травмы в стенке мочевого пузыря развиваются нейродистрофические и воспалительные изменения

Сочетание этих нарушений с задержкой или недержанием мочу. приводит к инфицированию мочевыводящих и мочевыделительных систем с развитием цистита, пиелита, пиелонефрита и тяжелого уросепсиса. Тем более, что ни один из существующих методов выведения мочи не предотвращает этих осложнений, особенно в военно-полевых условиях.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия