Огнестрельные ранения таза

24 Апреля в 10:41 2863 0


В современных условиях повреждения таза представлены преимущественно огнестрельными ранениями и травмами. Огнестрельные ранения таза в общей структуре санитарных потерь составляют 3–4%. Травмы таза встречаются реже и являются как самостоятельным видом при падениях с высоты, наездах автотранспортных средств, так и компонентом взрывных травм.

Выделяются пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения таза и взрывные травмы. Изолированными огнестрельные ранения таза бывают в 12%, множественными — в 8% и сочетанными — в 80% случаев. В наибольшей степени лечебную тактику при ранениях таза определяет локализация, характер и объем повреждения мягких тканей таза и ягодичной области, крупных сосудов, переломов тазовых костей и повреждений тазовых органов.

Ранения мягких тканей таза и ягодичной области. Ранения только мягких тканей таза и ягодичной области встречаются более чем у половины всех раненных в таз и составляют 58%. При повреждениях только мягких тканей основную часть составляют ранения легкой и средней степени тяжести (74%), которые ни в диагностическом, ни в лечебно-тактическом отношении существенных проблем не составляют. У 25% раненых ранения мягких тканей являются тяжелыми, а у 1% — крайне тяжелыми, вследствие обширности повреждения мягкотканных массивов, разрывов крупных сосудов и развития тяжелых гнойно-инфекционных осложнений.

Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, масштаба повреждения тканей. Первоначально оцениваются раны: одиночные или множественные раны размерами до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспалительными изменениями — определяются как ранения легкой и средней степени тяжести и лечатся консервативно. Раны больших размеров подлежат инструментальному исследованию для определения показаний к хирургической обработке. При этом определяются ход раневого канала, наличие и размеры отслойки кожи либо кожно-подкожно-фасциального лоскута, содержимое раневого канала, объем и характер повреждения мышц. При наличии показаний к хирургической обработке, исследование раны осуществляется по ходу выполнения операции. Раны, размеры которых превышают 200 см², обозначаются как обширные. Обязательно следует установить или исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, сплетений, костей таза и тазовых органов. При сквозных ранениях определенную информацию несет направление раневого канала. На повреждения крупных сосудов указывают: признаки обескровливания раненого, симптомы наружного, внутритазового и внутрибрюшного кровотечений. Нарушение активных движений в суставах конечностей, рефлекторной деятельности и чувствительности свидетельствуют о повреждении нервных стволов и сплетений.

Огнестрельные переломы тазовых костей. При ранениях таза огнестрельные переломы тазовых костей встречаются в 22% случаев. В большинстве из них переломы имеют оскольчатый и дырчатый характер, реже встречаются краевые и линейные переломы, отрывы костных фрагментов. Наиболее часто повреждается подвздошная кость (64%), реже — крестец и копчик (12%), крестцово-подвздошное сочленение (5%), седалищная (6%) и лонная (2%) кости. В 32% случаев повреждается вертлужная впадина, а у 6% раненых одновременно повреждаются несколько костей.

Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного отверстий, направлении раневого канала, возникновении болей при движениях в нижних конечностях, выявлении укорочения, ротации либо вынужденного положения нижних конечностей, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома. Важным является выявление специальных симптомов: •«симптом прилипшей пятки» свидетельствует о переломе лонных костей либо вертлужной впадины, «поза лягушки» характерна для переломов седалищных костей. При подозрении на перелом крестца и копчика обязательно пальцевое исследование прямой кишки, позволяющее определить характер смещения костных отломков и исключить повреждение прямой кишки.


Характер строения тазовых костей, обилие внутрикостных сосудистых сетей и венозных сплетений являются потенциальным источником интенсивного кровотечения, прогрессирования некротических процессов и генерализации раневой инфекции.

Ранения таза с повреждением тазовых органов. При огнестрельных ранениях таза тазовые органы повреждаются у 21% раненых. При этом повреждения мочевого пузыря отмечаются в 7%, прямой кишки — в 10%, уретры — в 4% случаев. У 5% раненых повреждается несколько тазовых органов.

Повреждения прямой кишки. У большинства раненых повреждения прямой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждением крупных сосудов и сосудистых сплетений, мочевого пузыря и уретры. Часто проекция раневого канала не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику.

Выделяются внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения прямой кишки, составляющие 2% и 8% случаев соответственно. Внутрибрюшинные повреждения прямой кишки сопровождаются излиянием каловых масс в брюшную полость и развитием перитонита. Высокая вирулентность прямокишечной микрофлоры обусловлива¬ет яркую клиническую симптоматику и быстрое прогрессирование перитонита.

Внебрюшинные повреждения прямой кишки сопровождаются попаданием каловых масс в околопрямокишечные клетчаточные пространства. Вследствие высокой вирулентности прямокишечной микрофлоры, высокого удельного веса в ее составе анаэробных микроорганизмов при внебрюшинных повреждениях прямой кишки быстро развиваются тазовые флегмоны, анаэробная инфекция, а вследствие топографо-анатомических особенностей клетчаточных пространств тазовой области инфекционный процесс быстро приобретает генерализованный характер.

Диагностика повреждения прямой кишки при ранениях таза основывается на активном выявлении следующих симптомов: 1) выделение кала и газа из раны; 2) выделение крови из заднего прохода; 3) обнаружение крови в прямой кишке и определение повреждения ее стенки при пальцевом исследовании, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз.

Среди внебрюшинных повреждений прямой кишки выделяются ранения ампулярной и промежностной ее части, поскольку они отличаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Наиболее тяжелыми являются ранения ампулярной части. При них каловые массы попадают в обширные клетчаточные пространства таза, вследствие чего при таких ранениях быстро (6–12 часов) развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной части прямой кишки протекают более благоприятно, несмотря на большие масштабы повреждения (например, полный отрыв прямой кишки и сфинктера от окружающих тканей). Это обусловлено большей удаленностью повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия