Неогнестрельные повреждения таза

24 Апреля в 10:46 1345 0


Выделяются неогнестрельные ранения таза и механические травмы.

Неогнестрельные ранения таза

Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия на человека различных видов холодного оружия либо различных острых предметов. В большинстве случаев в результате такого воздействия образуются колото-резаные и рубленые раны. Колото-резаные раны не подлежат хирургической обработке — достаточным является дренирование раневого канала и паравульнарное введение антибиотиков. При рубленых ранах преимущественно повреждаются более или менее значительные массивы мягких тканей, реже — кости таза. Рубленые раны таза подлежат хирургической обработке по принципам обработки огнестрельной раны.

Механические травмы

В боевых условиях механические травмы таза представлены различными по характеру и тяжести повреждениями мягких тканей, открытыми и закрытыми переломами тазовых костей и повреждением тазовых органов, возникающими в результате падений с высоты, автопроисшествий и других причин. Аналогичные по характеру повреждения возникают при взрывных травмах.

Повреждения мягких тканей таза бывают как открытыми, так и закрытыми. При открытых травмах образуются рвано-ушибленные раны. Особую сложность представляют собой раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами как в момент травмы, так и в процессе последующего лечения — в большинстве случаев успех лечения таких ран зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода.

Опасность развития тяжелых форм раневой инфекции возникает при глубоких рвано-ушибленных ранах паховых, лонной и ягодичных областей вследствие микробного загрязнения клетчаточных пространств таза, поэтому такие раны должны подвергаться хирургической обработке по всем правилам лечения огнестрельных ран. Обширные по площади раны характеризуются большими дефектами кожного покрова, подкожно-жировой клетчатки или мышц. Для их закрытия недостаточно местных тканей и требуется выполнение пластических операций.

Среди закрытых повреждений мягких тканей таза следует выделять отслойку кожи и отслойку кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Они также как и рвано-ушибленные раны, подразделяются на ограниченные (<200 см²) и обширные. Отслойка кожи характеризуется следующими симптомами: локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием кожного лоскута в результате скопления под ним крови. Обязательным диагностическим приемом является рассечение кожи по нижней границе отслойки на достаточную длину (5–10 см) для полноценной ревизии сформировавшейся полости рукой. При ограниченной отслойке — налаживается приточно-отливное дренирование с последующим аспирационным дренированием, разрез кожи ушивается. При обширной отслойке — кожный лоскут отсекается, очищается от подкожно-жировой клетчатки на дерматоме или ножницами, перфорируется в шахматном порядке; параллельно этому проводится хирургическая обработка образовавшейся после иссечения кожного лоскута поверхности с обязательным сшиванием кожи краев раны с подлежащей фасцией или мышцей и выполняется свободная кожная пластика полнослойным лоскутом по В. К. Красовитову.

Значительно сложнее диагностика отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой и обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией полости. При ограниченных размерах (< 200 см²) отслоенного лоскута, сохраненной структуре, хорошей кровоточивости тканей лоскут подшивается к подлежащим мышцам внутренними кетгутовыми либо чресслойными швами, полость дренируется. При обширных размерах лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально его жизнеспособность, он постепенно некротизируется, становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию тяжелого эндотоксикоза и острой почечной недостаточности. Поэтому обширные кожно-подкожно-фасциальные лоскуты должны отсекаться и обрабатываться для выполнения свободной кожной пластики по В. К. Красовитову.

Переломы костей таза при механических травмах сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей, что является источником эндотоксикоза. Кроме того, раненые на длительное время обездвиживаются, что может стать причиной грубых функциональных нарушений.

Клиническая картина определяется характером и локализацией перелома. Без нарушения тазового кольца происходят краевые переломы (отрывы передневерхней ости крыла подвздошной кости, переломы крыла подвздошной кости, крестца, копчика), переломы одной ветви лонной кости и переломы седалищной кости. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью, патологической подвижностью в области травмы и относятся к категории легкой и средней степени тяжести.


Отдельную группу составляют переломы вертлужной впадины. Диагностика их представляет определенные трудности, а основными симптомами являются: укорочение конечности, ротация конечности кнаружи, болезненность при движении в тазобедренном суставе, симптом «прилипшей пятки», болезненность в области тазобедренного сустава при поколачивании по пятке. В лечебно-тактическом и прогностическом отношении выделяется два типа переломов вертлужной впадины. Первый — не сопровождающийся центральным вывихом бедра: переломы края или дна вертлужной впадины. При этих переломах неправильная лечебная тактика (отсутствие скелетного вытяжения, отказ от раннего хирургического лечения краевых переломов) приводит к грубым функциональным нарушениям. Второй тип — сопровождающийся центральным вывихом бедра, при котором головка бедренной кости пролабирует через дно вертлужной впадины в таз. Эти переломы относятся к категории тяжелых и нуждаются в раннем специализированном лечении, целью которого является выведение головки бедренной кости из таза и формирование контуров вертлужной впадины либо путем скелетного вытяжения по оси шейки бедра и по оси конечности, либо с помощью аппаратов внешней фиксации.

Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в переднем отделе относятся к категории тяжелых, но не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. К ним относятся переломы обеих ветвей лонной кости, вертикальные переломы лонной и седалищной костей, разрывы лонного сочленения.

Специфическими симптомами таких переломов являются: симптом «прилипшей пятки», поза «лягушки» (на спине с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами), а также пальпаторно определяемый дефект в области лонного сочленения.

Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в заднем отделе сопровождаются значительной (до 1500–2000 мл) кровопотерей вследствие образования больших кровоточащих костных фрагментов боковой массы крестца или подвздошных костей. К таким переломам относятся вертикальные переломы боковых масс крестца, подвздошных костей, разрывы крестцово-подвздошного сочленения. Наряду с признаками шока и кровопотери, симптомами переломов заднего полукольца являются резкая болезненность и избыточная подвижность при сжатии и разведении крыльев подвздошных костей. Переломы заднего полукольца представляют серьезную реаниматологическую и хирургическую проблему, решение которой сводится к интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, срочной репозиции и внеочаговой фиксации перелома стержневым аппаратом.

Наибольшей тяжестью отличаются вертикальные и диагональные переломы с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах. В результате такой комбинации переломов происходит смещение половины таза в краниальном направлении либо ротационное смещение половины таза в сагиттальной плоскости, либо их сочетание. Площадь кровоточащих костных поверхностей при таких переломах максимальна, что обусловливает острую массивную кровопотерю, достигающую 2–3 л и, самое главное, внутритазовое кровотечение носит продолжающийся характер. Таких раненых нельзя перекладывать, нельзя воздействовать на кости с целью диагностики.

Признаками переломов таза в переднем и заднем полукольцах является укорочение конечности и деформация таза. Остановка продолжающегося внутритазового кровотечения возможна только одномоментной целенаправленной ручной (если возможно — аппаратной) репозицией перелома с жесткой фиксацией стержневым аппаратом. Операция выполняется в срочном порядке на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и является основным противошоковым мероприятием. Перевязка внутренних подвздошных артерий при таких травмах таза неэффективна.

Наиболее точная информация о характере переломов костей таза получается при рентгенографии таза в прямой проекции на широкой пленке (30×40 см). Рентгенография является обязательной при подозрении на переломы костей таза.

Повреждения тазовых органов при механических травмах возникают в результате воздействия на них сломанных костей таза, реже — непосредственного воздействия предметов окружающей среды либо ударной волны при взрывных травмах. При механических травмах отсутствует микробное загрязнение (за исключением повреждений прямой кишки), однако масштабы повреждения органов, костей и тканей таза более значительны. Диагностика и лечебная тактика не имеют принципиальных отличий от повреждений тазовых органов при огнестрельных ранениях.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия