Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь при ранениях таза

12 Апреля в 14:05 2232 0


Квалифицированная хирургическая помощь. При медицинской сортировке раненных в таз выделяются следующие группы.

Первая группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается по жизненным показаниям — их направляют в операционную в первую очередь. Эту группу составляют

1) Раненые с наружным кровотечением из ран таза. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным глубокое расположение источника артериального кровотечения, следует отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения. Источником таких кровотечений являются поврежденные ягодичные артерии, прямой доступ к которым через рану опасен из-за массивной интраоперационной кровопотери. Выполняется тугая тампонада раны ягодицы, затем раненого переворачивают на спину и производят перевязку внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н. И. Пирогову. После этого выполняется первичная хирургическая обработка раны ягодичной области с перевязкой поврежденных сосудов.

При кровотечении из поврежденных половых органов производится его окончательная остановка (перевязка сосудов в ране) или временный гемостаз тугой тампонадой раны. При хирургической обработке ран половых органов удаляют лишь явно нежизнеспособные ткани. Возможен первичный шов раны.

2) Раненые с нестабильными переломами костей таза, у которых имеются местные и общие признаки продолжающегося внутритканевого кровотечения. Производится остановка кровотечения из поврежденных губчатых костей путем создания жесткой компрессии и стабильной фиксации переломов при помощи внеочагового остеосинтеза таза стержневым аппаратом комплекта КСТ-1. Ручная репозиция осуществляется без применения специальных устройств, время остеосинтеза не превышает 30 мин и не требует специальных травматологических навыков. При ротационно-нестабильных переломах, учитывая сохраненный комплекс задних связок таза, надежная остановка кровотечения достигается при помощи передней рамки аппарата (рис. 1). При вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия стержнями с упорными площадками, которые вводятся в область крестцово-подвздошных сочленений и закрепляются на боковых штангах аппарата (рис. 2).

131.jpg
Рис. 1. Наложение аппарата КСТ-1 при переломе таза с ротационной нестабильностью

132.jpg
Рис. 2. Наложение аппарата КСТ-1 при переломе таза с вертикальной нестабильностью

3) Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки. Выполняется лапаротомия и выведение сигмовидной кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы (противоестественного заднего прохода). Поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается, оставшийся конец закрывается трехрядным швом (операция типа Гартмана).

4) Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря. Выполняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10–12 дней уретральным катетером.

Вторая группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается во вторую очередь (срочные операции), либо может быть вынужденно отсрочена при крайне неблагоприятных условиях работы лечебного учреждения и перенесена на следующий этап медицинской эвакуации. Эту группу составляют:

1) Раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Им накладывается двуствольный противоестественный задний проход. Выполняется первичная хирургическая обработка раны промежности, при возможности рана кишки ушивается. В прямую кишку устанавливается толстая пластиковая трубка, дренируется параректалъная клетчатка.


2) Раненые с внебрюшинным ранением мочевого пузыря. Выполняется цистотомия продольным разрезом по срединной линии живота. Раны мочевого пузыря ушиваются изнутри со стороны слизистой оболочки однорядным непрерывным кетгутовым швом. Накладывается цистостома (рис. 3), выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И. В. Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательное отверстие (рис. 4) или по П. А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры).

129.jpg
Рис. 3. Схема отведения мочи из мочевого пузыря (цистостомия и уретральный катетер)

130.jpg
Рис. 4. Дренирование паравезикальной клетчатки по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря

3) Раненые с повреждением мочеиспускательного канала. Накладывается цистостома и проводится дренирование околопузырного клетчаточного пространства по И. В. Буяльскому-Мак-Уортеру или по П. А. Куприянову.

4) Раненые с обширными повреждениями мягких тканей таза, как с переломами костей, так и без них; с ранами, загрязненными землей, либо имеющими признаки развития раневой инфекции. Выполняется первичная или вторичная хирургическая обработка.

5) Раненые с травмами таза, сопровождающимися отслойкой кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. При ограниченной отслойке (площадь отслойки менее 200 см²) производится туалет образовавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям. При обширной отслойке — весь лоскут отсекается, очищается вручную от подкожножировой клетчатки или расщепляется на дерматоме. Параллельно этому проводится первичная хирургическая обработка образовавшейся после удаления отслоенного кожного лоскута раневой поверхности с удалением ушибленных и размозженных тканей. Затем выполняется свободная кожная пластика по методике В. К. Красовитова подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шахматном порядке.

Остальным раненым с травмами таза медицинская помощь (обезболивающие, антибиотики, подбинтовывание повязок, улучшение транспортной иммобилизации) оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении с последующей эвакуацией.

Специализированная хирургическая помощь раненным в таз оказывается в нескольких госпиталях госпитальной базы.

Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей, а также с небольшими краевыми и дырчатыми переломами костей таза, не мешающими передвижению, проходят лечение в военном полевом госпитале для легкораненых (ВПГЛР).

Раненые с повреждением органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, половых органов) получают специализированную хирургическую помощь в хирургическом и урологическом отделениях военного полевого торакоабдоминального госпиталя (ВПТАГ).

Раненые с переломами костей таза без повреждения внутренних органов эвакуируются в военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ).

Полный комплекс восстановительного лечения у раненных в таз с длительными сроками лечения осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

Гуманенко Е.К. 
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия