Клиника и диагностика огнестрельных ранений мочевого пузыря

12 Апреля в 12:57 2473 0


Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внутри- и внебрюшинными. По видам повреждений различают сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Не всегда входное или выходное отверстие при ранении мочевого пузыря находятся в надлобковой области. Они могут располагаться в других отделах живота, поясничной области, на промежности. Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаряда и степени наполнения мочевого пузыря мочой. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов.

Внутрибрюшинные ранения (составляют треть всех огнестрельных ранений мочевого пузыря) опасны развитием мочевого перитонита. Признаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих часов. При пальцевом исследовании прямой кишки через несколько часов после ранения нередко можно определить нависание ее передней стенки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Симптомы раздражения брюшины проявляются рано, только если повреждены и другие органы брюшной полости. Если ранение мочевого пузыря изолированное, характерным для мочевого перитонита является более позднее появление клинических признаков (через 1–2 сут).

Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (гематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1–1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) — симптом Зельдович, патогномоничный для внутрибрюшинных ранений мочевого пузыря.

Механизм симптома Зельдович состоит в том, что моча, излившаяся через рану мочевого пузыря в брюшную полость, вызывает химическое воспаление брюшины — перитонит, в результате чего последняя продуцирует жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря.

Наиболее информативным является рентгеновское исследование — восходящая (ретроградная) цистография (рис. 1). В мочевой пузырь устанавливают мягкий катетер и, после опорожнения пузыря, вводят 300 мл раствора контрастного вещества. Рентгенограммы выполняются в прямой проекции сначала с туго заполненным пузырем, затем после его опорожнения (часто при этом лучше видны затеки контрастного вещества).


120.jpg
Рис. 1. Цистография при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (в правом верхнем углу - нормальная цистограмма)

Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, распространение контрастного вещества среди петель кишечника (см рис. 1).

Внебрюшинные ранения составляют большую часть (две трети) огнестрельных ранении мочевого пузыря. Для них характерны жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, отмечается задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых отверстий.

При катеризации мочевого пузыря обычно получают небольшие объемы мочи с примесью крови (гематурия). На цистограммах, при восходящей цистографии, характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров наличие затеков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку (рис. 2).

121.jpg
Рис. 2. Цистограмма при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря

Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дренировании приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогематом. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь, приводящая к выраженной интоксикации.

Гуманенко Е.К. 
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия