Клиника и диагностика неогнестрельной травмы таза

12 Апреля в 13:19 1795 0


Неогнестрельные ранения таза являются результатом воздействия холодного оружия, либо острых предметов и в боевых условиях встречаются редко. Наибольшую опасность при таких ранениях представляют повреждения крупных кровеносных сосудов и органов таза.

При механических травмах таза повреждения мягких тканей бывают как открытыми, так и закрытыми. При глубоких рвано ушибленных ранах существует опасность развития раневой инфекции, поэтому такие раны должны обязательно подвергаться первичной хирургической обработке.

Среди закрытых повреждений мягких тканей таза различают отслойку кожи и отслойку кожно-подкожно-фасцпальных лоскутов. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностыо кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциалъных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией и дренированием полости.

Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (плошадь отслойки менее 200 см²) и обширные (более 200 см²). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию эндотоксикоза и острой почечной недостаточности. Поэтому при хирургическом лечении его нужно отсечь, тщательно отделить от подкожной жировой клетчатки, перфорировать и после хирургической обработки раны произвести свободную кожную пластику этим лоскутом — пластика по В. К. Красовитову.

Переломы костей таза при взрывных и механических травмах не редко сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей. Клиническая картина определяется характером и локализацией переломов.

К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной и седалищной кости, переломы вертлужной впадины, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома локальной болезненностью и рядом симптомов: симптом "прилипшей пятки" (перелом лонных костей, либо области вертлужной впадины), "поза лягушки" (характерна для переломов седалищных костей). При переломах таза обязательно исключают повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.

Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце с повреждением связочного аппарата таза.

Выделяют два вида нестабильности тазового кольца:
  • Ротационную нестабильность, обусловленную нарушением непрерывности в переднем и заднем отделах таза, а также повреждением передних связок крестцово-подвздошного сочленения (переломы типа «открытой книги»). Величина расхождения лонных костей характеризует тяжесть повреждения связочного аппарата таза. Вертикальных смещений в области крестцово-подвздошного сочленения при таких переломах не происходит в силу сохранения целостности заднего связочного комплекса крестцово-подвздошного сочленения (рис. 1).
  • Вертикальную нестабильность, возникающую когда в дополнение к описанным выше повреждениям происходит разрушение заднего связочного комплекса крестцово-подвздошного сочленения. При этом, как правило, происходит краниальное (т. е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц (рис. 2).
123.jpg
Рис. 1. Перелом таза с ротационной нестабильностью


124.jpg
Рис. 2. Перелом таза с вертикальной нестабильностью

Признаками ротационно-нестабильных переломов являются резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при сжатии и разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см. При вертикально нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная деформация таза.

Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого, в основном, является переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составляет от 1500–2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до 2500–3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота — до пупочного кольца. Обширная забрюшинная гематома может вызвать парез кишечника, что зачастую приводит к выполнению ненужной лапаротомии.

Повреждения мочевого пузыря при травмах таза происходят за счет перфорации отломками костей, при этом преобладают внебрюшинные повреждения (до 80%). Разрывы мочевого пузыря чаще одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.

Повреждения уретры при травмах таза (чаще всего — разрыв в перепончато-луковичной части) возникают при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал.

Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза такие же, как и при ранениях. В диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке, данные уретрографии.

Повреждения прямой кишки при травмах таза возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Диагностика и лечебная тактика не имеют принципиальных отличий от повреждении при огнестрельных ранениях.

Гуманенко Е.К. 
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия