Cимптомы и диагностика повреждений таза и тазовых органов

18 Июля в 20:04 1202 0


Переломы костей таза. При осмотре тазовой области необходимо прежде всего обращать внимание на локализацию ран входного и выходного отверстий. По направлению раневого канала можно заподозрить повреждение костей или тазовых органов или сосудов. Ощупывание и, давление на лобковую и седалищную кости, крыло подвздошной кости-при переломе всегда болезненно. Осторожное давление с боков на крылья подвздошных костей или на большие вертелы бедер при переломе тазового кольца вызывает боль на месте перелома.

Важное значение для диагностики переломов таза имеет пальцевое исследование прямой кишки, при котором часто удается определить не только перелом, по и смещение отломков костей. При сопутствующих повреждениях прямой кишки на введенном пальце остается кровь, а иногда пальцем обнаруживается и дефект в стенке кишки.

Характерным для перелома костей тазового кольца является симптом «прилипшей пятки». Раненый не может поднять-вытянутую ногу, так как возникающее при этом напряжение подвздошно-поясничной мышцы вызывает смещение костных отломков и резкую боль в области перелома. Пытаясь поднять конечность, раненый сгибает ее в тазобедренном и коленном суставах, не отрывая пятки от носилок.

При ранениях таза необходимо всегда проверить, не поврежден ли тазобедренный сустав. Болезненность в области тазобедренного сустава, возникающая при поколачивании по пятке вытянутой конечности или при движении в суставе, может указывать на перелом вертлужной впадины.

Решающее значение для распознавания перелома таза имеет рентгенограмма, сделанная на большой пленке для того, чтобы получить рентгеновское изображение всего таза.

Ранения мочевого пузыря. Повреждения этого органа относятся к числу наиболее частых. Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные, изолированные и сочетанные ранения мочевого пузыря.

Ранения могут быть пулевыми и осколочными, сквозными или слепыми. Необходимо помнить, что при ранениях мочевого пузыря входное отверстие не всегда располагается над лобком. Довольно часто рана входного отверстия располагается в области живота, ягодиц, промежности, наружной или внутренней поверхности верхней трети бедра (рис. 83). Особенно важно это помнить при слепых ранениях таза, когда входное отверстие располагается на значительном расстоянии от мочевого пузыря, что очень затрудняет распознавание повреждения.

Возможное расположение раневых каналов при ранениях мочевого пузыря.
Рис. 83. Возможное расположение раневых каналов при ранениях мочевого пузыря.

Ранение мочевого пузыря может быть нанесено, отломками раздробленных лобковых костей. Характер повреждения мочевого пузыря зависит от степени наполнения его мочой, от размеров, формы и живой силы ранящего снаряда. При наполненном мочевом пузыре и при ранении на близком расстоянии может проявиться гидродинамический эффект, который приведет к обширному разрушению стенок этого органа.

Внутрибрюшинные ранения пузыря сопровождаются истечением мочи в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита. Одновременное повреждение тонкой или толстой кишки и инфицирование брюшной полости кишечным содержимым еще более отягощает прогноз ранения.

Внебрюшинные ранения мочевого пузыря часто сочетаются с повреждениями тазовых костей и прямой кишки. Моча через рану поступает в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки. При ранениях мочевого пузыря без нарушения диафрагмы таза такие затеки могут распространятся на переднюю брюшную стенку, в паховые области, полость малого таза и забрюшинное пространство, а через внутреннее отверстие бедренного и через отверстие запирательного каналов — на бедро и ягодицы. При нарушении целости мочеполовой диафрагмы мочевые затеки проникают в промежность, ишиоректальное пространство, в мошонку.

Скопление мочи в клетчатке приводит к образованию карманов и полостей. Как правило, в этих случаях из мочи выпадают фосфаты и пропитывают окружающие ткани. Вены клетчатки к поврежденных костей таза тромбируются, а инкрустированные солями мягкие ткани омертвевают. При переломе тазовых костей отломки также омываются мочой и подвергаются некрозу — возникает остеомиелит, который обычно протекает тяжело.

Вследствие снижения местной сопротивляемости пропитанных мочой тканей грануляционный вал в области раневого канала не образуется, и некротический процесс быстро прогрессирует, сопровождаясь общими септическими явлениями.



При ранениях мочевого пузыря диагностика должна быть возможно ранней, так как от этого во многих случаях зависит исход ранения. При этом важно не только распознать ранение пузыря, но и установить характер его повреждения (внутрибрюшинное или внебрюшинное, комбинированное или изолированное ранение), а также наличие осложнений.

Распознавание внутрибрюшинных ранений мочевого пузыря в ранние сроки после ранения нередко бывает затруднительным и требует очень тщательного осмотра раненых. Сильные боли в области ранения, особенно при переломах тазовых костей, и шок, часто сопутствующий огнестрельным повреждениям таза, могут затушевать картину развивающегося перитонита. При этом необходимо учитывать, что мочевой перитонит развивается не так быстро и бурно, как перитонит при ранениях кишечника.

По расположению ран входного и выходного отверстий определяется направление раневого канала, что в сопоставлении с клиническими данными позволяет прийти к правильному заключению о характере ранения. Наиболее важными признаками внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря являются отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) и симптомы развивающегося перитонита.

Перкуссия дает возможность определить укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота, что свидетельствует о скоплении в брюшной полости свободной жидкости. Однако симптом этот поздний, наличие жидкости в брюшной полости выявляется не раньше чем через 12—24 часа даже при максимальном наполнении мочевого пузыря в момент ранения. При исследовании через прямую кишку нередко определяется нависание ее передней стенки вследствие скопления жидкости в нижнем отделе брюшной полости уже в первые часы после ранения.

При одновременном ранении кишечника симптомы острого гнойного перитонита развиваются более бурно и картина проникающего ранения живота проявляется отчетливее. Однако при сопутствующем ранении кишечника резко выраженные перитонеальные явления могут настолько приковывать внимание врачей, что ранение мочевого пузыря до оперативного вмешательства остается нераспознанным.

При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря чаще имеют место ложные позывы па мочеиспускание. Иногда раненые даже могут мочиться самостоятельно, выделяя небольшие порции мочи, в большинстве случаев с примесью крови.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Мочевой пузырь над лобком не определяется. Однако вскоре после ранения (спустя 10—12 часов) над лобком и в паховых областях начинают отмечаться укорочение перкуторного звука и пастозность, зависящие от инфильтрации тканей мочой. При широко зияющем раневом канале моча может вытекать через рану наружу. Выделение из прямой кишки мочи и наличие частиц кала в моче свидетельствуют о сопутствующем ранении прямой кишки.

Нередко общее состояние раненых начинает ухудшаться еще до того, как инфильтрация тканей мочой приведет к местным изменениям в виде пастозности и припухлости в соответствующих областях. У таких раненых наблюдается повышение температуры, недомогание, озноб, сухость во рту, жажда. Пульс и дыхание учащаются, затем появляются местные изменения. Пальпация в области мочевой инфильтрации болезненна. Кожа посте пенно меняет окраску, становится голубовато-желтой, багровой,  фиолетовой, что зависит от кровоизлияний и развития инфекции. При вскрытии мочевых затеков выделяются моча и жидкий гной. Во вскрытой полости находится некротизированная клетчатка, отторжение которой затягивается на длительное время.

Ввиду того, что на основании клинической картины диагностировать ранение мочевого пузыря не всегда возможно, допустимо пользоваться специальными методами Исследования, в частности, катетеризацией и контрастной рентгенографией.

При введении катетера в мочевой пузырь моча или совершенно не выделяется, или выделяется в очень небольшом количестве с примесью крови.

При внутрибрюшииных ранениях мочевого пузыря в более позднем периоде (через 12—24 часа после ранения) при катетеризации может выделиться очень большое количество жидкости (до 800—1000 мл), несмотря на то, что неркуторной пальпаторно над лобком мочевой пузырь не определяется (симптом Зельдовича). Эта жидкость вытекает из брюшной полости через поврежденную стенку мочевого пузыря и представляет собой смесь мочи и иеритонеалыюго экссудата.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия