Тактика лечения огнестрельных ранений конечностей в условиях мирного времени

15 Апреля в 21:08 3968 0


Тяжелые повреждения мягких тканей и кости при огнестрельных ранениях конечностей даже в мирное время, в силу особенностей течения раневого процесса и сложности лечения данной патологии, возводят данную проблему в ранг актуальнейших. Ранения мирного времени связаны с бытовыми и социальными конфликтами, преступной деятельностью и неосторожным обращением с огнестрельным оружием.

Несомненно, характер повреждения тканей находится в прямой связи с баллистикой ранящего снаряда и величиной кинетической энергии, воздействующей на организм. Поэтому огнестрельные раны от выстрела в упор, с близкого расстояния, отличаются большими разрушениями, чем раны, полученные от снаряда на излете. Особую группу составляют повреждения, возникающие при взрывной травме, когда одновременное действие нескольких травмирующих факторов вызывает массивные разрушения тканей, вплоть до отрыва конечностей. Подобные травмы всегда сопровождаются тяжелым геморрагическим шоком.

Нами проанализировано лечение пациентов, находившихся в клинике за период 1995-2004 гг. Всего было 63 пострадавших в возрасте от 19 до 47 лет. В первые 6 часов поступило 49 пациентов, до 24 часов - 7 больных; позже суток - 7 пострадавших. У 27 больных сквозные пулевые ранения конечностей сопровождались оскольчатыми переломами диафиза бедра (5 случаев), костей голени (9 случаев), стопы и кисти (3 случая); диафиза плеча (4 случая), предплечья (3 случая); у 3 больных отмечен дырчатый перелом метафизарной зоны плеча и бедра. У 8 больных при слепых пулевых ранениях произошли краевые переломы. У 14 больных имели место дробовые ранения конечностей, причем в 7 случаях - со значительным дефектом мягких тканей и кости: на уровне бедра и коленного сустава (3 больных), голени и стопы (2 больных) и кисти (2 больных). В 5 случаях пострадавших доставили с тяжелыми минно-взрывными ранениями в состоянии шока - с преимущественным ранением нижних конечностей, граничащим с отрывом. В 9 случаях при взрывах самодельных устройств и взрывателей пострадавшие поступили с различными травмами кисти.

Тактика лечения строилась на принципах военной доктрины. Всем пострадавшим проводилась активная комплексная противошоковая терапия, даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока. После коррекции ОЦК и стабилизации гемодинамики под общей или спинно-мозговой анестезией проводилась первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Свободные костные фрагменты удаляли. Адаптационную резекцию острых концов не выполняли. Операция заканчивалась фиксацией перелома аппаратом Илизарова (11 больных), скелетным вытяжением (19 больных) и гипсовой шиной (33 больных). При выполнении ПХО удаляли только явно нежизнеспособные ткани, рану не зашивали и на следующий день проводили повторную ПХО, а если возникала необходимость, то эта операция планировалась и на следующий день, до тех пор, пока не удалялись все нежизнеспособные ткани. Закрытие раны и реконструкцию ее (пластика артерий, шов сухожилий, мышц, нервов) проводили поэтапно, до развития инфекции, отдавая предпочтение кожной пластике перемещенными лоскутами и свободными аутотрансплантатами. В одном случае была выполнена трансдерматомиопластика. На одном из этапов повторных хирургических обработок у 5 больных был проведен внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова. Для замещения костного дефекта у 3 больных использовали методику транспорта кости по Илизарову. У 7 больных после заживления раны был проведен накостный остеосинтез пластинами с ограниченным контактом (LCDCP). У 4 пострадавших выполнена первичная ампутация. Для профилактики инфекции в предоперационном периоде применяли цефалоспорины 2-го поколения в количестве 2,0 гр., а затем в лечебных дозах в течение 5-7 дней. При необходимости продолжения терапии в дальнейшем антибиотики подбирали с учетом результатов посева отделяемого из раны и чувствительности микрофлоры. Чаще высевались: P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis.



Признаки глубокой инфекции и остеомиелит развились у 6 больных, поступивших в позднем периоде из других лечебных учреждений, что связано, на наш взгляд, с несвоевременной и неполноценной хирургической обработкой огнестрельных повреждений.

Огнестрельные ранения конечностей являются тяжелыми повреждениями, но в условиях мирного времени последовательная первичная и повторная хирургическая обработка ран, наряду с комплексной противошоковой терапией, позволяет избежать чрезмерного радикализма и предупреждает развитие тяжелых гнойных осложнений даже при значительных разрушениях тканей, при условии, если она не является окончательной операцией. При тяжелом состоянии больного стабильный остеосинтез может быть проведен в отсроченном, плановом порядке. Для снижения риска инфекционных осложнений приоритет следует отдавать внеочаговому чрескостному остеосинтезу.


Костив Е.П., Аксенов В.В., Костив Р.Е., Морозов А.А., Гриценко А.В.
Владивостокский государственный медицинский университет, МУЗ "Городская клиническая больница № 2", г. Владивосток
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия