Пути обеспечения благоприятного раневого процесса при повреждениях конечностей

15 Апреля в 20:58 1077 0


Накопленный сегодня опыт лечения раненых и пострадавших подтверждает этиологические особенности огнестрельных повреждений и механических травм, но также указывает на их тесную патогенетическую связь, обусловленную анатомическими особенностями конечностей.

Проведенные исследования показали, что при огнестрельных и механических травмах возникают однотипные изменения локального кровообращения, которые в течение 18-24 часов после ранения (или перелома) имеют циклический характер (синдром нарушений тканевого кровотока), связанный с возникновением и последовательной сменой в тканях адаптационных и патологических реакций, обусловливающих нарастание гипоксии мышц.

Они имеют максимальную выраженность и неизбежно приводят к образованию «вторичного некроза» мышц при наличии (совпадении) трех условий: 1) если при оказании помощи упущен факт «скрытого шока»; 2) хирургические операции выполнялись без адекватной инфузионной подготовки; 3) костно-фасциальные футляры конечности не были раскрыты продольно ни ранящим снарядом (спонтанная декомпрессия), ни хирургом (путем фасциотомии).

Благоприятный раневой процесс на конечностях призвано обеспечить патогенетически обоснованное первичное интенсивное хирургическое лечение (ПИХЛ) раненых. Оно включает следующие мероприятия.

1. Остановка кровотечения, ликвидация последствий кровопотери:


  • ликвидация гиповолемии (всего 1-1,5 л жидкостей, объемы коллоидных и кристаллоидных растворов относятся как 1:2);
  • коррекция анемии при значительной кровопотере (по показаниям).

2. Декомпрессия сегмента:


  • подкожная фасциотомия основных костно-фасциальных футляров при огнестрельном переломе длинного сегмента (под местной анестезией, если одновременно не показаны другие вмешательства);
  • местная контактная дегидратация тканей раны гидрофильными биоинертными средствами в виде извлекаемых марлевых тампонов (см. ниже п. 4);
  • обеспечение рециркуляции жидкостей в отечных тканях, то есть восстановление .микроциркуляции;
  • пассивное дренирование межтканевых гематом.

3. Восстановление микроциркуляции (кислородного и энергетического обеспечения паравульнарных тканей):


  • внутривенные инфузии реологически активных препаратов (реополиглюкин, реоглюман) в объеме 0,4-0,8 л, медленно; эффективно также их внутриартериальное введение в составе специальных смесей;
  • гепарин (внутримышечно по 2,5-5 тыс. ед. через 6-8 часов после ранения или операции).


4. Раневая детоксикация:


  • введение в рану осмотических средств (полиакриловый гель, присыпка по Житнюку, пищевой сахар, водорастворимые мази) со сменой тампона через 2-3 дня, под анестезией;
  • обильное орошение обширных ран (интраоперационное), проточное промывание суставов.

5.Адекватная перелому (ранению мягких тканей) иммобилизация:

  • на первые 3-5 дней острого периода - доступная лечебно-транспортная (для эвакуации); в последующем - только лечебная (гипсовая повязка или остеосинтез).

6. Борьба с развитием микрофлоры:


  • антибиотики местно (в рану): припудриванием, в тампоне, инфильтрацией раствора. Парентеральное введение эффективно только после ликвидации гиповолемии и декомпрессии;
  • хирургическая обработка (при показаниях к ревизии раны) с обильным интраоперационным промыванием и пассивным «гравитационным» дренированием раневых карманов через заднебоковые контрапертуры (для обеспечения свободного стока крови и промывной жидкости).

Учитывая направленность инфузий на коррекцию гомеостаза и восстановление регионарного периферического кровообращения, следует проводить их всем раненым с огнестрельными переломами длинных костей в течение 3-5 суток, уменьшив со второго дня общий объем жидкостей на 30-50 % и сократив частоту вливаний до 1 раза в сутки, если состояние раненого не требует большего.

Комплекс ПИХЛ позволяет при необходимости отсрочить полномасштабную хирургическую обработку ран на 1-3 суток, обеспечив эвакуацию пострадавшего. После осмотра на следующем этапе может быть принято решение о проведении либо отказе от хирургической обработки или об уменьшении ее объема у некоторых раненых.

В результате применения комплекса частота гнойных осложнений при огнестрельных переломах бедра и голени в наблюдаемой группе из 216 раненых сократилась с 66,2 % при стандартном лечении (отсутствие инфузионной подготовки, травматичное выполнение ПХО) до 20,5 %.


А. Н. Ерохов
Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург


Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия