Принципы лечения повреждений сосудов конечностей

13 Апреля в 13:40 4100 0


При оказании помоoи раненым с повреждениями сосудов последовательно решаются следующие основные задачи:
  • спасение жизни раненого при кровотечении и кровопотере,
  • сохранение жизнеспособности конечности,
  • лечение осложнений и постедствий повреждений сосудов.
Своевременно и правильно выполненная временная остановка кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой. 

Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов определяется глубиной артериальной ишемии. Классификация острой ишемии, прогноз и лечебная тактика при ранении артерий конечностей по В. А. Корнилову приведены в табл. 1.

Таблица 1.
Классификация ишемии конечности при ранении артерии, прогнозирование ее исходов и лечебная тактика

Степень ишемииГлавные клинические признакиПрогнозЛечение
Компенсированная (за счет коллатералей)


Некомпенсированная




Необратимая
Сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность

Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности

Пассивные движения невозможны - острая ишемическая контактура конечности
Угрозы гангрены нет



Конечность омертвеет в пределах ближайших 6-8 часов

Сохранение конечности невозможно
Показания к срочному восстановлению артерии нет, перевязка сосуда безопасна


Показано неотложное восстановление артерии



Показана ампутация, восстановление артерии может привести к гибели раненого от интоксикации

Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений в дистальных суставах, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде.

В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30–40 минут после ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Если не восстановить кровоток по магистральной аргерии, то через 6–8 часов неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу за счет вымывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миоглобина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и др. (феномен ишемии-реперфузии).

Наиболее часто необратимая ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.

Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить под общим обезболиванием. Учитывая возможность интраоперационного кровотечения, необходимо располагать запасом консервированной крови, подготовленной для переливания. Ангиотравматологические операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется выделение зоны повреждения сосудов и обеспечивается временный гемостаз атравматическими зажимами. Затем с учетом характера повреждения сосудистой стенки, степени артериальной ишемии и других факторов производится окончательный гемостаз путем восстановления или перевязки сосуда (либо временное внутрисосудистое протезирование). Заключительным этапом операции является первичная хирургическая обработка ран (при наличии соответствующих показаний).


Реконструктивные вмешательства на поврежденных сосудах осуществимы не во всех лечебных учреждениях, что объясняется их сложностью и недостатком хирургов, подготовленных по ангиотравматологии. Кроме того, для проведения сосудистых операций необходимы специальные инструменты и атравматический шовный материал.

Технически восстановление поврежденной магистральной артерии осуществляется наложением бокового или циркулярного шва, выполнением аутовенозной пластики, в редких случаях — вшиванием, аутовенозной заплаты. Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранах длиной не более 1 -1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом. При наличии сосудосшивающего аппарата (АСЦ-8) может применяться механический циркулярный шов.

Наложить циркулярный сосудистый шов удается при дефектах стенки артерии не более 2~3 см длиной, при этом надо дополнительно мобилизовать сосуд, согнуть конечность в суставе. В случае более обширных дефектов производится аутовенозная пластика артерий с использованием отрезка большой подкожной вены неповрежденной нижней конечности (при этом периферический конец вены подшивается к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).

По современным представлениям, все поврежденные магистральные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязку артерии как метод окончательной остановки кровотечения разрешается производить только у раненых с компенсированной ишемией и в случаях отсутствия хирургов, владеющих техникой сосудистого шва, или сложной медико-тактической обстановки.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности, в случае невозможности окончательного восстановления сосуда, следует производить временное внутрисосудистое протезирование артерий как метод двухэтапного восстановления артерий. При компенсированной ишемии временное протезирование сосуда противопоказано из-за угрозы ухудшения кровообращения при тромбозе протеза.

Для временного протезирования используются стандартные или импровизированные (например, от систем для переливания крови) трубки, которые вводятся в просвет поврежденной артерии и таким образом временно восстанавливают кровоток в ишемизированной конечности (рис. 1). Применение временного протезирования артерий предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное лечебное учреждение или вызов к раненому специалиста-ангиохирурга для окончательного восстановления сосуда.

144.jpg
Рис. 1. Методика временного протезирования поврежденной артерии

Показанием к обязательному восстановлению поврежденных магистральных вен (наложением бокового или циркулярного шва) являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей — подвздошных, бедренных.

При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других случаев ранений кровеносных сосудов производится широкое подкожное рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента конечности с помощью длинных ножниц (профилактическая фасциотомия). Разрезы зашивают редкими кожными швами для устранения ворот инфекции. Профилактическая фасциотомия при восстановлении артерий конечностей производится по следующим показаниям: некомпенсированная ишемия конечности; длительное (1,5–2 часа) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; сопутствующее ранение магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и.значительный отек конечности, тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии. Наиболее часто применяется фасциотомия голени ввиду особенностей строения, костно-фасацальных футляров.

Эвакуация раненых после операций на сосудах возможна через 6–12 часов после вмешательства при условии стабилизации общего состояния и восполнения кровопотери. С 3-х по 10-е сутки эвакуация наземным транспортом опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация, и накладываются провизорные жгуты (наличие сопровождающего обязательно).

Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия