Повреждения нижних конечностей. Переломы костей голени

20 Июля в 21:08 2402 0


Переломы костей голени. В большинстве случаев огнестрельные переломы костей голени сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей и характеризуются тяжелым течением.

Диагностика переломов костей голени не сложна Труднее диагностируются неполные переломы, а также изолированные переломы малоберцовой кости. Характер и вид их уточняется рентгенографическим исследованием.

При оказании первой помощи ввиду большой частоты повреждений сосудов голени особое внимание обращается на остановку кровотечения При сильных артериальных кровотечениях кровоостанавливающий жгут надо накладывать ближе к ране и по возможности на голени Только при локализации раны в верхней трети голени жгут следует наложить на бедро.

Большое значение в предупреждении шока при переломах костей голени имеет транспортная иммобилизация. На поле боя она осуществляется подручными средствами (доски, палки и т. д.) или с помощью лестничных шин.

На ПМП кровоостанавливающие жгуты подвергаются ревизии, наложенные без достаточных оснований — снимаются.

В широко зияющих ранах артериальное кровотечение иногда удается остановить наложением зажима на поврежденный сосуд; при продолжающемся кровотечении приходится снова накладывать жгут Обезболивание при огнестрельных переломах голени достигается блокадой тех же нервных стволов и по той же методике, как и при переломах бедра.

Однако лучший эффект может быть получен при проведении блокады непосредственно на голени Под головку малоберцовой кости сзади по наружной ее поверхности, к месту прохождения малоберцового нерва или его ветвей вводят 0,5%-ный раствор новокаина в количестве 30 мл, который и распространяется по наружному фасциально-мышечному ложу, пропитывает рыхлую периневральную клетчатку и прерывает проведение по нервам болевых импульсов. Для блокады большеберцового нерва иглу вводят у внутреннего края головки малоберцовой кости через межкостную мембрану до ощущения «провала» на глубину 5—6 см. Конец иглы попадает в заднее фасциально-мышечное пространство голени. Введенный раствор новокаина (60—80 мл) проникает к большеберцовому нерву. Таким образом удается надежно сблокировать все основные нервы голени.

При хорошо наложенной повязке и достаточной транспортной иммобилизации раненных в голень на ПМП не задерживают и после введения антибиотиков и противостолбнячной сыворотки направляют на следующий этап эвакуации. При выраженной картине шока и острой кровопотере осуществляются противошоковые мероприятия.

Улучшается или производится заново транспортная иммобилизация. Наиболее целесообразной для иммобилизации голени является лестничная шипа Крамера. Накладывать ее следует в комбинации с двумя фанерными или лестничными шинами, как изображено на рис. 115.

Комбинация шин для транспортной иммобилизации переломов голени.
Рис. 115. Комбинация шин для транспортной иммобилизации переломов голени.

В медсб (ОМО) первичная хирургическая обработка ран голени производится, как правило, при кровотечении, развитии анаэробной инфекции или обширных разрушениях, требующих ампутации. В остальных случаях раненых эвакуируют в обще-хирургические госпитали. В порядке подготовки к эвакуации им улучшают иммобилизацию, делают новокаиновую блокаду, вводят антибиотики (желательно в окружность раны).

В госпитале производится рентгенография и устанавливаются показания к первичной хирургической обработке раны. Не производят ее только при небольших раневых отверстиях и незначительном повреждении кости, при отсутствии отека и напряжения тканей.

Первичную хирургическую обработку огнестрельных переломов голени можно производить под наркозом, а также под новокаиновым местным или внутри-костным обезболиванием.

При закрытых переломах костей голени, если не удается репонировать отломки или удержать их в правильном положении с помощью гипсовой повязки, показана фиксация металлическим стержнем или другими металлоконструкциями. При переломе большеберцовой кости в верхней трети голени, на уровне ее бугристости, по передневнутренней поверхности небольшим разрезом обнажается кость, в которой косо вниз под острым углом просверливается отверстие. В костномозговой канал центрального отломка вводят слегка изогнутый
желобоватый стержень, который пробивают к линии перелома в хирургически обработанную рану (при закрытых повреждениях место перелома предварительно обнажают специальным разрезом). Отломки кости сопоставляют, и стержень проводят в канал дистального фрагмента (рис. 116).

Перелом голени (а), фиксированный стержнем (б).


Рис. 116. Перелом голени (а), фиксированный стержнем (б).

После остеосинтеза стержнем требуется дополнительная фиксация задней гипсовой лонгетой, накладываемой от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы. Через 10—12 дней лонгета заменяется глухой гипсовой повязкой.

Если остеосинтез не применялся, лучшим видом лечебной иммобилизации для переломов костей голени является лонгетноциркулярная глухая гипсовая повязка, наложенная от верхней трети бедра до кончиков пальцев.
При прогрессирующей инфекции в ране до стихания воспалительного процесса иммобилизация осуществляется с помощью задней гипсовой лонгеты.

Показания к скелетному вытяжению при переломах голени возникают редко.

Повреждения стопы. Огнестрельные ранения стопы принято подразделять на следующие группы:
а) ограниченные повреждения мягких тканей;
б) ограниченные повреждения мягких тканей с одновременным переломом костей стопы,
в) обширные повреждения мягких тканей;
г) обширные повреждения мягких тканей с разрушением костей стопы.

Под ограниченными повреждениями следует понимать раны, локализующиеся в каком-либо одном отделе стопы — в переднем, среднем или заднем, на пальцах. К обширным относятся повреждения двух или нескольких отделов стопы. В функциональном отношении крайне неблагоприятными являются ранения стопы с повреждением сухожилий.

Повреждения сухожилий сопровождаются нарушением двигательной функции, а в последующем приводят к образованию стойких контрактур.

Противопехотными минами могут наноситься различные повреждения — от ушибов до отрывов части стопы. Чаще всего — это обширные рваные раны со значительным дефектом кожных покровов и одновременными можественными переломами.

Несмотря на значительную загрязненность кожных покровов стопы и нередкое попадание в раны обрывков обуви, осложнение анаэробной инфекцией у таких раненых наблюдается сравнительно редко. Это объясняется небольшим количеством мягких тканей (мышц) в области стопы.

При оказании первой помощи накладывают повязку. Иммобилизация обязательна при всех обширных повреждениях. Она может быть произведена сетчатой шиной или различными подручными средствами.

На ПМП осуществляют иммобилизацию лестничной шиной и вводят пенициллин с противостолбнячной сывороткой.
В медсб (ОМО) квалифицированную хирургическую помощь оказывают при отрывах стопы (ампутация по первичным показаниям), кровотечении и осложнении анаэробной инфекцией.

Раненые с ограниченными повреждениями мягких тканей направляются в ГЛР. Остальные — подлежат эвакуации в общехирургические госпитали.

В госпитале всем раненным в стопу производят рентгенографию. Раненым со сквозными пулевыми ранениями без значительного повреждения костей и мягких тканей и при отсутствии выраженных воспалительных изменений в ране делают туалет кожи и вводят в окружность раны пенициллин. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, наложенной от верхней трети голени до кончиков пальцев стопы. При значительных повреждениях тканей осуществляют первичную хирургическую обработку раны. При этом очень важно рассечь раневые отверстия не только с тыльной, но и с подошвенной стороны. Следует широко раскрыть апоневроз и иссечь разрушенные, явно нежизнеспособные мышцы. Удаляются мелкие, свободно лежащие костные отломки и инородные тела.

В тех случаях, когда отломки плюсневых костей не удается сопоставить или удержать в правильном положении, можно применить фиксацию металлическими стержнями, так как при сращении отломков в неправильном положении резко нарушится функция стопы. Для введения стержня рассекают рану на тыльной поверхности стопы или наносят специальный разрез на проекции поврежденной кости. В более длинном фрагменте просверливают отверстие, через которое и проводят стержень в костномозговой канал обоих отломков. Выступающий из отверстия конец введенного стержня пригибается вплотную к кости.

Раны тщательно инфильтрируют раствором антибиотиков. Наложение первичных швов противопоказано. Можно наложить на рану провизорные швы, которые затягиваются после того, как минует опасность инфекции. Производится иммобилизация задней гипсовой лонгетой от верхней трети голени до кончиков пальцев.

При обширных дефектах мягких тканей хороший результат может быть достигнут с помощью кожной пластики по Красовитову или свободным кожным лоскутом, взятым дерматомом.

При лечении огнестрельных и закрытых повреждений стопы широко применяются лечебная гимнастика и физиотерапия. Раннее применение гимнастики, массажа и различных физиотерапевтических процедур предупреждает появление тугоподвижности в суставах и развитие контрактур и позволяет добиться наиболее полного восстановления функции стопы.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия