Осложнения ранений суставов инфекцией: классификация и лечение

19 Июля в 9:18 1275 0


Хирургию ранений суставов на войне можно разделить на хирургию самих ранений и хирургию их осложнений. Чем лучше поставлена первая, гем меньше места остается для второй. В практической работе мы очень часто сталкиваемся с инфекционными осложнениями ранений суставов, которые являются результатом плохой организации лечебного процесса. 

Принципиально следует различать три основные формы инфекции суставов:
1. Эмпиема сустава. 
2. Капсулярная флегмона. 
3. Параартикулярная флегмона. 

Совершенно очевидно, что, при проникающих ранениях суставов, каждая последующая форма заключает в себе предыдущую, более легкую; и, таким образом, параартикулярная флегмона в этих случаях идентична с панартритом. 

Приведенная классификация основывается преимущественно на ходе патологических процессов в суставной полости и в мягких тканях ее окружающих. Что касается костных изменений (в виде остеомиэлитов), то они здесь не учитываются, так как, хотя остеомиэлит и может явиться исходным пунктом к развитию инфекции сустава, тем не менее процесс этот, в конце концов, переходит в одну из трех указанных выше форм. 

Разумеется, эта классификация не охватывает всего многообразия форм, но она достаточна для практических целен и отвечает существу вопроса. 

Более детальную классификацию осложнений ранений суставов целесообразно проводить для каждого сустава в отдельности. В качестве иллюстрации может служить разработанная в нашей фронтовой базе майором медицинской службы Каганом М. И. классификация осложнений ранений коленного и тазобедренного суставов, опубликованная в «Сборнике трудов второго совещания хирургов Волховского фронта». 

Мы полагаем, что вопрос об этапе эвакуации, на котором следует лечить раненых с инфицированными ранениями суставов, совершенно ясен: такого раненого следует считать абсолютно нетранспортабельным, и, следовательно, подлежащим лечению там, где впервые поставлен диагноз и где есть возможность госпитализации на более или менее продолжительный срок. 

Разумеется, речь идет лишь о лечении до стихания острого воспалительного процесса, так как затем, при удовлетворительном общем состоянии, такой раненый подлежит дальнейшему лечению в тылу. 

Особенно важно добиться того, чтобы ранения суставов и их осложнения своевременно диагносцировались и правильно лечились. 

Лично мы убедились, что наилучшие результаты при лечении инфицированных ранений суставов достигаются применением нижеописанного комбинированного метода лечения. 

Наша система лечения инфекционных осложнений ранений суставов, так же как и при гнойных осложнениях проникающих ранений грудной клетки, базируется на тех же самых положениях, о которых упоминалось выше. 

Необходимо подчеркнуть, что успех достигается правильным применением метода, заключающегося в рациональном хирургическом вмешательстве, имеющим своей целью вскрытие карманов, щелей, затеков и проч., с последующей обработкой полости масляно-бальзамической эмульсией и наложением хорошо иммобилизирующей гипсовой повязки. 

В зависимости от степени и характера инфекции сустава мы прибегаем к различной методике лечения. 

В доброкачественно текущих случаях, проявляющихся болями в области сустава, местным отеком и инфильтрацией тканей, кровоизлияниями, более или менее близко к суставу расположенными лимфаденитами или лимфангоитами, — мы лечим консервативно. Сначала производим футлярную новокаиновую блокаду (на 10—15 см выше очага поражения). Затем всю область сустава покрываем большим мазевым компрессом и иммобилизируем конечность гипсовой повязкой по общим правилам. Такой, казалось бы, простой способ часто обрывает развитие инфекционного процесса и делает излишними другие, более серьезные вмешательства. При более интенсивном развитии инфекционного процесса в ране или при обнаружении затеков, нагноений, инфильтратов и т. д. приходится прибегать дополнительно к соответствующему хирургическому вмешательству. 

Приведем краткое описание методики оперативного лечения гнойного воспаления коленного сустава. 

При гнойном гоните мы производим широкое вскрытие сустава (разрез Текстора), удаляем всю синовиальную оболочку, интраартикулярные связки, мениски; вскрываем имеющиеся затеки, частично удаляем суставные хрящи в случаях явного их изменения; разрушенная или патологически измененная кость удаляется щипцами Люэра, а при необходимости, с помощью остеогома (см. рис. 1). Важно помнить, что подобная обработка сустава производится без пилы. 

После всего этого производится промывание эфиром или спиртом суставной полости, и последняя заполняется масляно-бальзамической эмульсией. Сустав дополнительно дренируется боковыми марлевыми тампонами, также пропитанными мазью. Операция заканчивается несколькими фиксирующими швами на капсулу и кожу. Подобного рода вмешательство, правильно произведенное, способствует, в большинстве случаев, переходу процесса в репаративную стадию. Это подтверждается наблюдением в послеоперационном периоде. Обычно температура после операции падает, отделение гноя прекращается. В случае затягивания деструктивной стадии наша система дренирования обеспечивает хороший отток гноя; а, с другой стороны, бурная мезенхимальная реакция быстро приводит к заканчиванию процесса (анкилоз или частичное сохранение подвижности в более легких случаях). 

Хирургическая обработка ранения коленного сустава; момент удаления синовиальной оболочки и некротизирующих параартикулярных тканей
Рис. 1. Хирургическая обработка ранения коленного сустава; момент удаления синовиальной оболочки и некротизирующих параартикулярных тканей


Большое практическое значение имеет предельный консерватизм метода в отношении костно-хрящевых элементов. Именно благодаря этому удается максимально сохранить форму сустава, длину кисти и, вместе с тем, увеличить шансы на частичное сохранение функции. Немалую роль при этом играет полный отказ от опиливания суставных поверхностей. При резекции суставов, как известно, спиливание суставных концов костей обычно считается обязательным. Основанием для такого рода действия являются соображения, что во-первых, хрящ является благоприятной средой для развития инфекции и, притом, инфицированный хрящ медленно отторгается; и, во-вторых, три удалении суставных хрящей более надежным образом обеспечивается получение необходимого анкилоза. 

В противоположность этому взгляду, мы полагаем, что суставной хрящ не благоприятствует развитию инфекции, а, наоборот, предупреждает развитие последней в костях, и, с другой стороны, частичное сохранение его не препятствует анкилозированию, давая возможность образования костно-фиброзного анкилоза в суставе. (Смотри работу И. Ш. Блюмина: «Лечение ранений коленного и голеностопного суставов» в «Трудах второго совещания хирургов Волховского фронта».) 

Что же касается сохранения в некоторых случаях известной подвижности в суставе, то при нормальной длине конечности (при отказе от спиливания), особенно на верхней конечности, она является для раненого благодеянием, а не несчастием, как при обычном болтающемся суставе, получающемся после спиливания костей. Вот почему, еще в самом начале Отечественной войны, мы предлагали делать при проникающих ранениях описанную нами операцию, сводя классические резекции суставов (со сшитиванием суставных хрящей) к крайнему минимуму. Это не значит, что мы предлагаем совершенно отказаться от классической резекции суставов — она имеет свои показания; но подчинять принципу спиливания суставного хряща все «наши вмешательства будет неверно. 

Мы считаем, что успех при нашей операции в значительной мере обеспечивается применением масляно-бальзамической эмульсии с ее специфическим влиянием на трофику тканей. 

В последнее время мы в ряде случаев отказываемся от тампонады и ограничиваемся заполнением обработанной по нашему способу полости сустава масляно-бальзамической эмульсией с зашиванием раны редкими швами и наложением гипсовой повязки (см. рис. 2). В дальнейшем, в течение нескольких дней, влитая в полость сустава и смешавшая с раневым отделяемым эмульсия продолжает просачиваться между швами, осуществляя, таким образом, дренаж раны, сочетающийся с благоприятным трофическим эффектом  нашей мази, по совершенно свободный от тех неприятных последствий, которые бывают связаны с наличием в ране инородных тел (резиновые дренажи, марлевые тампоны и т. п.). Такую методику масляно-бальзамического дренирования мы рекомендуем для тех случаев, когда после хирургической обработки сустава получается полость, в которой в течение некоторого времени может удерживаться влитая в нее эмульсия. 

Введение масляно-бальзамической эмульсии в раневую полость после зашивания раны. В данном случае эмульсия вводится шприцем не между швами (как это делается обычно), а через узкое отверстие раневого канала (после его обработки).
Рис. 2. Введение масляно-бальзамической эмульсии в раневую полость после зашивания раны. В данном случае эмульсия вводится шприцем не между швами (как это делается обычно), а через узкое отверстие раневого канала (после его обработки).

Система нашего лечения иллюстрировалась нами на коленном суставе; однако, все изложенное целиком и полностью относится ко всем другим суставам, с небольшой поправкой в отношении тазобедренного и голеностопного суставов, где требуется несколько больший радикализм. 

В заключение несколько слов по поводу местной анестезии. Футлярная анестезия новокаином является на передовых этапах отличным противошоковым средством, а при инфекции суставов должна считаться и важным лечебным фактором, который, в комбинации с масляно-бальзамической повязкой, влияет на течение и исход воспаления суставов.

Из-за недостатка времени мы не можем дать полного анализа всего имеющегося материала. Тем не менее, должны заявить: повседневный опыт, накопленный в течение ряда месяцев Великой отечественной войны, позволяет нам утверждать, что рациональное хирургическое вмешательство по описанной методике, правильное дренирование, применение масляно-бальзамических веществ, местная анестезия и хорошая иммобилизация гипсом являются наиболее эффективными компонентами метода лечения инфицированных ранений суставов. 

Мы с большим удовлетворением выслушали выступление проф. М. И. Куслика на пленуме Ученого Медицинского Совета при Начальнике Главвоенсанупра, когда он заявил, что хирурги Волховского фронта в деле лечения ранений суставов стоят на правильном пути. Для нас это было особенно ценно не только потому, что сам проф. Куслик является большим знатоком патологии и терапии суставов, но, особенно потому, что он, по месту своей работы, получает раненых с различных фронтов и, следовательно, может дать сравнительную оценку результатам различных методов лечения. 

К сожалению, мы не имеем возможности поставить задачу проведения полного курса лечения всех раненых в суставы в пределах фронта, как мы это сделали по отношению к ранениям грудной клетки. Однако мы должны констатировать недостаточное количество возвращаемых в строй раненых этой категории и потребовать увеличения этoгo числа, по крайней мере, в два раза.

Мы уверены, что коллектив хирургов нашего фронта хорошо усвоит ставящиеся нами задачи и, как он это не раз доказывал, еще лучше выполнит свой долг перед Родиной — быстрее возвращать к боевому оружию новые сотни и тысячи воинов Красной Армии.

Вишневский А. А.
Записки военно-полевого хирурга
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия