Общие принципы оказания помощи раненным в конечности и их лечение. Предупреждение инфекции

20 Июля в 19:29 721 0


Для предупреждения инфекции всем раненым с огнестрельными и открытыми переломами па ПМН показано введение пенициллина. Поскольку введение антибиотиков на ПМП имеет только одну цель- подавить или задержать развитие раневой инфекции, следует стремиться к введению их в рану и в окружающие се ткани. Это удастся сделать только тем раненым, которых будут перевязывать.

Желательно пользоваться такими препаратами антибиотиков, которые долго задерживаются в месте инъекции и, следовательно, в организме (например, бициллин). При недостатке или отсутствии препаратов пролонгированного действия антибиотики можно растворять в противостолбнячной сыворотке (100 тыс. сд. пенициллина па 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки), что несколько задерживает выделение их из организма.

Квалифицированная хирургическая помощь при ранениях и переломах конечностей оказывается в медико-санитарных батальонах и в отдельных медицинских отрядах. В большинстве случаев эта помощь может быть осуществлена только по самым неотложным показаниям. В благоприятных условиях производят первичную хирургическую обработку обширных ранений мягких гкапей, а также ран, сопровождающихся повреждением костей.

Показаниями к неотложным хирургическим вмешательствам в медсб при ранениях и травмах конечностей являются: 1) повреждения крупных магистральных сосудов (наложенный кровоостанавливающий жгут, продолжающееся наружное кровотечение, нарастающая гематома); 2) отрывы и размозжения конечностей; 3) осложнение ран анаэробной инфекцией.

При медицинской сортировке пораженных с травмами конечностей выделяют следующие группы:
а) нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи на данном этапе;
б) подлежащие эвакуации в специализированный госпиталь Для раненных в бедро и крупные Суставы;
в) подлежащие эвакуации в общехирургические госпитали;
г) подлежащие эвакуации в ГЛР;
д) легкопораженпые, которые могут быть оставлены для лечения в команде выздоравливающих медсб.

Подлежащим эвакуации в госпитальную базу без хирургической  обработки в медсанбате   повторно   вводят антибиотики (желательно в окружность раны) и кроме того — обезболивающие средства и улучшают транспортную иммобилизацию.

Первичную хирургическую обработку ран при огнестрельных и открытых переломах костей производят в полном соответствии с общими принципами хирургической обработки огнестрельных рай. Показания к пей определяются как характером перелома, так и размерами повреждения мягких тканей. Только при небольших ранах, без значительного размозжения мягких тканей и кости, без выраженного отека и гематомы первичная хирургическая обработка не показана. В этих случаях производят туалет окружности раны, вводят растворы пенициллина в окружность раневого канала и иммобилизируют конечность. При благоприятном течении таких переломов дальнейшее лечение такое же, как при обычных закрытых переломах.

В подавляющем большинстве случаев огнестрельные и открытые переломы нуждаются в первичной хирургической обработке ран, которая может производиться в независимости от сроков с момента ранения (см. главу 3 «Боевые повреждения»).

Большое значение имеет сопоставление отломков и прочная их фиксация. Поэтому первичная хирургическая обработка огнестрельных и открытых переломов при определенных показаниях в условиях госпиталя может закапчиваться внутрикостной фиксацией металлическим стержнем. Введением его, выполняемым открытым способом, и завершают хирургическую обработку раны.

Не следует производить операцию остеосиптеза раненым в состоянии шока и при выраженных проявлениях раневой инфекции, особенно анаэробной.

Вопрос о наложении первичных швов па рану после осуществления остеосиптеза металлическим стержнем должен решаться в каждом случае индивидуально, в зависимости от того, насколько полноценно удалось произвести первичную хирургическую обработку. В большинстве случаев прибегают к первично отсроченным или вторичным швам. После фиксации перелома металическим стержнем, как правило, требуется дополнительная иммобилизация гипсовыми лонгетами, а иногда и циркулярными гипсовыми повязками.

При лечении закрытых переломов металлический остеосинтез может применяться шире, чем при огнестрельных ранениях. При переломах ключицы, диафизарных переломах бедра, а также при всех трудно сопоставимых переломах (косые и спиральные диафизарные переломы костей голени, многооскольчатые диафизарные переломы костей предплечья со смещением отломков, переломы мыщелков плеча, бедра и большеберцовой кости со значительным смещением отломков и др.) этому методу следует отдать предпочтение.

Если невозможно фиксировать отломки посредством остеосинтеза или если имеются общие противопоказания к операции, применяется иммобилизация гипсовыми повязками или скелетное вытяжение.

Глухая бесподкладочная гипсовая повязка в большинстве случаев обеспечивает надлежащий покой поврежденной конечности, исключает необходимость перевязок, облегчает транспортировку раненых па дальние расстояния, а при некоторых повреждениях - создает возможность самостоятельного передвижения. Следует только иметь в виду, что наложение гипса на длительный срок может привести к возникновению атрофии мышц конечности и к развитию контрактур.



Наложение глухих гипсовых повязок противопоказано в следующих случаях:
1) осложнение раны анаэробной инфекцией;
2) только что произведенная перевязка магистральной артерии конечности;
3) наличие недренированного гнойного очага или не вскрытой флегмоны конечности;
4) сопутствующие перелому отморожения и глубокие ожоги конечностей.

Гипсовые лонгеты и повязки используются также в качестве дополнительной иммобилизации после фиксации перелома металлическим стержнем. Это имеет особое значение при огнестрельных переломах, при которых стальной стержень, фиксируя отломки, не создает иммобилизации всей конечности, необходимой в первые педели после ранения. Гипсовые лонгеты могут использоваться и для временной иммобилизации у раненых в состоянии шока.

Массовое применение различных гипсовых повязок при огнестрельных и закрытых переломах требует выработки определенной их стандартизации.

При наложении бесподкладочной гипсовой повязки кожа конечности не бреется и не смазывается вазелином, так как бритье раздражает кожу, а вазелин нарушает гигроскопичность повязки. Гипсовую повязку накладывают лонгетно-круговым способом. В условиях массовой работы такая повязка более прочна и удобна, так как лонгеты разной длины заготавливают заранее.

Бинты и лонгеты тщательно расправляют, туры бинтов накладывают без натяжения. Повязку моделируют над костными выступами, и верхние края ее заглаживают. На готовой гипсовой повязке зарисовывается схема перелома и надписывается Дата ранения и дата наложения повязки.

Для ускорения сроков срастания переломов и для предупреждения развития мышечной атрофии и контрактур во время пребывания в гипсовой повязке раненому назначают лечебную гимнастику п различные виды физиотерапевтического лечения.

Снимать гипсовую повязку нужно только после полной консолидации перелома. Показания к преждевременному снятию могут возникнуть в связи с неправильным наложением, а также при развитии осложнений, требующих ревизии раны или дополнительного репопирования отломков. К показаниям первого рода следует отнести сдавление конечности повязкой, вызывающее расстройства крово- и лимфообращения.

Появление или резкое усиление болей, побледнение, цианоз, похолодание и отечность дистального незагипсованного отдела конечности — требуют немедленного рассечения повязки на всем ее протяжении и укрепления турами мягкого бинта. При сдавлении отдельного участка конечности (что определяется на основании жалоб раненого) в гипсовой повязке вырезается «окно» над местом сдавления.

Особо срочные показания к снятию гипсовой повязки возникают при вторичных кровотечениях.

В тех случаях, когда невозможно применить фиксацию переломов металлическим стержнем и вместе с тем требуется постоянное наблюдение за состоянием раны, показано наложение скелетного вытяжения. Этим способом устраняется смещение отломков и могут быть начаты ранние движения, предупреждающие развитию контрактур. При лечении скелетным вытяжением раненые становятся нетранспортабельными, поэтому в условиях работы специализированных госпиталей на войне этот метод лечения применяется редко. Лечение вытяжением может проводиться только в тех госпиталях, где раненые будут находиться длительное время, то есть преимущественно в госпиталях глубокого тыла.

При переломах верхней конечности вытяжение почти не применяется. В настоящее время для лечения сложных или осложненных гнойной инфекцией переломов все большее применение находит метод внеочагового дистракционно-компрессионного остеосиптеза с помощью аппаратов Илизарова, Сиваша, Гудушаури и др. (рис. 99). Однако сложность наложения всех существующих аппаратов и значительная продолжительность операции ограничивают возможность применения этого метода па войне. Можно считать, что внеочаговый остеосинтез может с успехом применяться в лечебных учреждениях тыла страны.

Аппарат Сиваша.
Рис. 99. Аппарат Сиваша.
 
Главным в лечении комбинированных радиационных поражений как при повреждении мягких тканей, так и при наличии переломов длинных трубчатых костей конечностей, является ранняя комплексная терапия лучевой болезни и использование скрытого периода последней для наиболее активных и радикальных хирургических вмешательств.

На основании экспериментальных данных можно считать, что внутрикостная фиксация переломов металлическим стержнем не отягощает течения лучевой болезни при комбинированных поражениях и в большинстве случаев способствует благоприятному течению раневого процесса. Следует иметь в виду, что различные хирургические вмешательства, а также эвакуация раненых в периоде разгара лучевой болезни крайне нежелательны. Поэтому раненные в конечности еще в скрытом периоде лучевой болезни должны быть эвакуированы в те госпитали, где будет проводиться их дальнейшее лечение.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия