Объем хирургической помощи при ранениях суставов на этапах эвакуации войскового, армейского и фронтового районов

18 Июля в 13:02 1339 0


Вся система оказания помощи раненым этой категории различна на этапах эвакуации в зависимости от принадлежности отдельного случая к той или иной степени тяжести ранения. Схематически она представлена на нижеследующей таблице, составленной нами, совместно с подполковником м/с М. И. Шрайбером (см. таблицу 1).

Таблица 1
Оказания хирургической помощи раненым в суставы на этапах эвакуации войскового, армейского и фронтового районов действующей армии
Степень
повреждения
БМППМПМСБ - МСР
(ППГ
1-й линии)
ППГ
2-й линии
I. Степень
а) Изолиро-
ванные ранения
капсулы
(за исключением
слепых ранений);
б) касательные
и сквозные
ранения без
выраженного
повреждения
метаэпифизов.
Закрытие
раны
повязкой


желательна
иммоби-
лизация
Контроль повязок и, в случае необходимости, замена их

Обязательное смазывание кожи в окружности раны йодом

Обязательная иммобилизация 
Хирургическая обработка зияющих ран

Введение белого стрептоцида в полость сустава

Зашивание суставной капсулы наглухо, иммобилизация

Незияющие раны: обработка кожи йодом
Контроль общего состояния раненого и состояние поврежденной
конечности (иммобилизация)

Крайне желателен возможно более массовый контроль рентгеном.

Задержка всех случаев с развившейся инфекцией и их лечение.
II. Степень
а) Ранения (касательные, сквозные, слепые), сопровождающиеся ограниченным повреждением метаэпифизов.
б) Слепые проникающие ранения даже без костных повреждений. 
То жеТо жеСрочная эвакуация в ППГ 2-й линии без обработки
а) Поголовный контроль рентгеном. Артротомия для удаления свободно лежащих
костных осколков (с последующим зашиванием
капсулы).

Зашивание зияющих
ран капсулы в случаях,
где артротомия не показана.

Консервативное ведение всех незияющих
ран (если артротомия
не показана).

б) Только более значительных размеров
металлические инородные тела могут послужить показанием к их
раннему удалению; замена транспортных шин
гипсовыми повязками
крайне желательна во
всех случаях.
III. Степень
Ранения всех видов (касательные, сквозные и слепые) со значительным разрушением метаэпифизов или суставных концов костей (внутрисуставные переломы с отделившимися костными осколками)
То же.
Иммоби-
лизация обязательна
То же.
Полноценная транспортная шина
То же

а) Когда ППГ 2-й линии находится на большом расстоянии от
МСБ и ППГ 1-й линии,
то зияющие раны суставов, с торчащими
костными обломками,
подвергаются хирургической обработке, заключающейся в первичном eplouchement сустава.

б) Ампутация всех
явно нежизнеспособных
конечностей.
Рентгеновский контроль, первичный eplouchement. Промывание
спиртом, эфиром, тампонада марлей, пропитанной мазью Вишневского. Гипсовая повязка.
Степень 
повреждения
ГБАГБФПримечания
I. Степень 
а) Изолиро- 
ванные ранения 
капсулы 
(за исключением 
слепых ранений); 
б) касательные 
и сквозные 
ранения без 
выраженного 
повреждения 
метаэпифизов. 
Задержка и лечение раненых с начинающейся инфекцией сустава.
Контроль иммобилизации в случаях перегрузки раненых — замена транспортной иммобилизации
гипсом во всех показанных случаях.
            
Окончательное лечение с
широким применением физио-механотерапии. В подходящих случаях — вторичный шов.
            
1. На всех этапах эвакуации, начиная с МСБ, ликвидировать гемартроз пункцией и давящей повязкой.

2. В свежих случаях ранений,перед закрытием —в полость сустава вводить 20 г стрептоцида и поверх зашитой капсулы накладывать повязку с мазью Вишневского.

3. Если с момента ранения сустава прошло более 48 часов, а общее состояние раненого и местные явления не представляют ничего угрожающего, то такой раненый лечится консервативно.

4. В случаях, когда ранение сустава сопровождается одновременно большими повреждениями мышц (область бедра, ягодицы, плеча), последние рассекаются и обрабатываются по общим правилам в МСБ или ППГ 1-й линии.

При этом хирургическое вмешательство на самом суставе откладывается до того этапа, где может быть сделан peнтген и наложен гипс.
II. Степень 
а) Ранения (касательные, сквозные, слепые), сопровождающиеся ограниченным повреждением метаэпифизов. 
б) Слепые проникающие ранения даже без костных повреждений.  
То жеа) То же

б) При наличии специальных показаний - удаление инородных тел
III. Степень 
Ранения всех видов (касательные, сквозные и слепые) со значительным разрушением метаэпифизов или суставных концов костей (внутрисуставные переломы с отделившимися костными осколками)
То же. 
Контроль общего состояния и повязок


Как видно, на первых двух этапах эвакуации акцент должен быть поставлен на иммобилизации поврежденной конечности. К сожалению, иммобилизация применяется далеко не во всех случаях, даже при небольших проникающих ранениях в области сустава. 

Не даром в одной из старых инструкций главным и перевязочным пунктам дивизий германской армии (в войне 1914 года), наряду с такими пособиями, как ушивание открытого пневмоторакса, борьба с шоком, остановка кровотечения, была указана также иммобилизация конечностей при наличии даже ссадин в области суставов. 

Что касается объема помощи при ранениях суставов в МСБ, то необходимо заметить, что на этом этапе допустимо оказание полноценной хирургической помощи лишь в тех случаях, когда суставная капсула может быть первично закрыта, т. е. в случаях, не требующих контроля рентгеном. Практически это будут случаи касательных ранений с повреждением одной лишь капсулы сустава. 

Показания к первичному закрытию сустава относительно не часты; однако всякий такой случай должен быть своевременно выявлен, так как применение этого способа может защитить сустав от гнойного воспаления и тем значительно сократить срок лечения. Одновременно необходимо вести решительную борьбу с тенденцией к закрыванию суставной полости без достаточных к тому оснований (ранения с повреждением эпифизов и наличием костных отломков в полости сустава и т. п.). 

Несколько слов о пункции суставов при гемартрозах. В нашей схеме мы выделили это мероприятие из общей цепи потому, что этот простой, но важный прием явно недооценивается врачами, в том числе даже хирургами. Остается пожелать, чтобы каждый заполненный кровью сустав по возможности быстрее опорожнялся пункцией, начиная с МСБ. Выполнение этого старинного требования несомненно повлечет снижение процента внутрисуставных осложнений. 

В случае наличия более обширных повреждений сустава судьба раненого решается в лечебном учреждении, снабженном рентгенаппаратом, где имеется возможность также применить лечебную (гипсовую) иммобилизацию; ибо рациональное лечение более тяжких повреждений суставов базируется на трех основных элементах: рентгеновском исследовании, превентивном внутрисуставном eplouchement и гипсовой повязке. 

Этап эвакуации, на котором предпринимается это вмешательство, будет различен в зависимости от ряда условий: наиболее целесообразно оперировать таких раненых в ППГ 2-й линии, снабженном рентгенустановкой и имеющем широкие возможности для применения гипсовых повязок (прежде всего, в смысле загрузки учреждения, так как не следует забывать, что некоторые массивные гипсовые повязки высыхают, даже в теплом помещении, лишь через 3—4 дня после их наложения). 

Мы убедились в целесообразности организации специализированных отделений для раненых в суставы. Их можно организовать уже в ППГ 2-й линии, ибо не следует слишком полагаться на пресловутую толерантность суставов к инфекции. 

Сустав толерантен к инфекции лишь тогда, когда он сравнительно рано освобожден от груза мертвых и умирающих тканей и хорошо иммобилизирован. 

В тех случаях, когда ППГ 2-й линии не справляется со всеми ранеными в суставы, им на помощь должна прийти ГБА. 

Что касается лечения ранений в госпитальной базе фронта, то оно состоит из двух крайностей: долечивания благоприятно текущих более легких случаев с возвращением раненых в строй, с одной стороны; и борьбы за конечность и жизнь больного при тяжело инфицированных ранениях суставов, - с другой. Для первой категории ГБФ является окончательным этапом лечения, для второй — временной остановкой на пути в глубокий тыл.

Вишневский А. А.
Записки военно-полевого хирурга
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия