Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов

13 Апреля в 14:42 1889 0


Нарушения двигательных функций при повреждении нервов заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва — гиперестезии, парестезии. Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Иногда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой характерны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков — волос, ногтей.

Диагностика повреждения нерва основывается на определении клинических симптомов и применении электродиагностики.

Плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения развивается вялый атрофический паралич верхней конечности, анестезия и арефлексия конечности.

Повреждение верхнего первичного пучкаVVI шейных корешков) сопровождается нарушением проводимости кожно-мышечного, подкрыльцового и частично лучевого нервов (паралич Дюшенна-Эрба). При этом возникает паралич в проксимальных отделах верхней конечности с невозможностью активного поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, нарушением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение нижнего первичного пучкаVII-ТhI корешков) сопровождается нарушением проводимости локтевого, внутреннего кожного нервов плеча и предплечья и частично срединного нерва (паралич Дежерин-Клюмпке). Для этого паралича характерна симптоматика в дистальных отделах конечности с нарушением движений в кисти и мышцах предплечья, расстройством чувствительности на предплечье, кисти и пальцах.

Лучевой нерв. Часто повреждается при переломе плечевой кости в средней трети или при неправильном наложении жгута. В результате повреждения нерва происходит выпадение функций мышц—разгибателей предплечья. При этом кисть пассивно свисает ("свисающая" кисть), активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, а также супинация кисти невозможны. Невозможно разгибание (отведение) большого пальца (рис. 1.1). Отмечается нарушение чувствительности на тыле предтечья лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Чувствительность может нарушаться не полностью в силу "перекрытия" зоны иннервации лучевого нерва соседними нервами.

152.jpg
Рис. 1. Диагностика повреждений нервов на верхней конечности:
1- повреждение лучевого нерва,
2 - повреждение срединного нерва,
3 - повреждение локтевого нерва

Срединный нерв. Повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья характеризуется выпадением функции мышц, сгибательной поверхности предплечья и большого пальца. При этом нарушается сгибание кисти, затрудняется пронация. Невозможно противопоставление и сгибание большого пальца (рис. 1.2). При попытке сжать руку в кулак указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. В этих же пальцах наблюдаются расстройства чувствительности. Наблюдаются трофические нарушения особенно в области концевой фаланги II пальца, где впоследствии могут формироваться трофические язвы. Атрофируются мышцы и области тенара I палец находится в одной плоскости с остальными, и кисть приобретает вид „обезьяньей лапы“.

Локтевой нерв. Повреждение нерва на всех уровнях приводит к параличу мелких мышц кисти. Высокое повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья сопровождается нарушением функций локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя IV и V пальцев. Кисть приобретает форму "когтеобразной" (основные фаланги пальцев, особенно IV и V разогнуты, а концевые и средние — полусогнуты. Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение (сгибание) большого пальца невозможно (рис. 1.3). Расстройства чувствительности в наибольшей степени выражены по локтевому краю кисти и в области мизинца.


Бедренный нерв. При повреждении нерва ниже паховой связки невозможно разгибание голени, утрачен коленный рефлекс, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра. Определяются нарушения чувствительности по передне-внутренней поверхности голени.

При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра. При самых высоких повреждениях отмечается невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении.

Седалищный нерв. При высоком повреждении нерва выше ягодичной складки нарушается функция мышц на бедре — невозможность сгибания голени, а также выпадают функции большеберцового и малоберцового нерва. При более низком повреждении нерва клиническая картина обусловлена симптомами повреждения только больше- и малоберцового нервов.

Большеберцовый нерв. При повреждении нерва на уровне бедра и верхней трети голени возникает паралич мыши задней поверхности голени и мелких мышц стопы, что проявляется невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс утрачен. Раненый не может опираться на носок стопы. Определяется нарушение чувствительности по задней поверхности голени на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Возможны боли в стопе и пальцах. Стопа находится в положении разгибания, выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев.

Малоберцовый нерв. При повреждении нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Стопа свисает («свисающая» стопа), слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Возникает невозможность ходить на пятках. Походка становится «петушиной», раненый высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.

Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является эпиневральный шов — точное сопоставление и фиксация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов нерва (рис. 2).

153.jpg
Рис. 2. Эпиневральный шов нерва

Наилучшие результаты получаются при применении периневрального шва нерва, накидываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и атравматического шовного материала.

Реконструктивные операции на нервах должны выполняться только при условиях отсутствия воспалительных изменении в ране.

Различают первичный шов нерва, накладываемый в ходе первичной хирургической обработки и отсроченный шов, накладываемый в более поздние (до трех недель) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти сроки до развития атрофии эффекторного аппарата иннервируемого сегмента конечности.

Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия