Диагностика и лечение неогнестрельной травмы конечностей

13 Апреля в 12:29 1875 0


Неогнестрельные травмы (ранения и закрытые травмы) конечностей на войне не имеют существенных отличий от повреждений мирного времени. Они включают повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов.

Различают ограниченные и обширные (площадью более 200 см²) повреждения мягких тканей, лечение которых составляет ушивание или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичная хирургическая обработка ран.

Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта. В большинстве случаев травматическую отслойку кожи диагностировать несложно, но при этом важно правильно оценить жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов. Она определяется по послойной глубине и площади отслоенного лоскута. Наиболее точно это можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута длиной 4–5 см по нижнему его краю вдоль проекционной линии и ревизии пальцем полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожно-жировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем либо отсутствует, либо нарушено за счет размозжения или большой площади отслойки подкожно-жировой клетчатки. После этого начинается кропотливая и длительная, особенно при обширных отслойках, операция — свободная кожная аутопластика по В. К. Красовитову. В ней выделяются два этапа, которые в мирное время обычно выполняются двумя хирургическими бригадами, поскольку при отслойке кожи нижней конечности от стопы до паха длительность операции в специализированных центрах составляет 4–6 часов. Первый этап — подготовка реципиентного ложа, т. е. тщательная первичная хирургическая обработка раны, образовавшейся после отсечения лоскута. Второй этап — подготовка «донорского» кожного лоскута. Особенность кожной аутопластики по В. К. Красовитову состоит в том, что кожный лоскут — полнослойный; поэтому он не расщепляется. а только тщательно очищается от подкожно-жировой клетчатки на клеевом дерматоме. После этого полученные прямоугольные кожные лоскуты (соответствующие площади дерматома) перфорируются вручную скальпелем в шахматном порядке, либо с помощью перфоратора укладываются на реципиентное ложе и подшиваются по периметру рассасывающимся шовным материалом. На завершающем этапе суставы фиксируются аппаратом внешней фиксации так, чтобы вся конечность находилась в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны открытым способом.

Диагностические и тактические проблемы возникают при отслойке полиослойного кожно-подкожно-фасциального лоскута, который на вид вполне жизнеспособен, местами кровоточит и представляет большой соблазн для хирургов в плане упрощения операции до простого подшивания лоскута к подлежащим тканям и дренирования полости отслойки. Такой путь возможен только при ограниченной отслойке тканей — до 200 см². При обширной отслойке, кровообращение отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, наступает ишемия тканей, затем их некроз, но коварство патологии состоит в том, что эти процессы распространяются из глубины к поверхности и поэтому плохо манифестируются. В то же время прогрессирует эндогенная интоксикация продуктами омертвевших тканей — развивается эндотоксикоз, а на 3-й сутки — уже острая почечная недостаточность, на 4-5-е — смерть. Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута только одна — отсечение лоскута, первичная хирургическая обработка раны с первичной свободной кожной аутопластикой по В. К. Красовитову (рис. 1).


138.jpg
Рис. 1. Пластика по В. К. Красовитову при обширной отслойке кожи правого бедра и голени

Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть открытыми и закрытыми. Различаются следующие виды переломов: внутрисуставные (Т- и U-образные, импрессионные) и метадиафизарные (вколоченные, поперечные, косые, оскольчатые. раздробленные).

При лечении неогнестрельных переломов используются все современные методы иммобилизации, причем операции остеосинтеза применяются только при неэффективности консервативных методов иммобилизации.

Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвижения отломков при закрытых переломах костей любой локализации без смещения отломков, а также при переломах плечевой кости и костей предплечья с любым характером излома, при поперечных и близких к ним переломах костей голени — после успешной одномоментной репозиции переломов. Скелетное вытяжение применяется чаще как временный метод лечения. При закрытых переломах бедренной, плечевой кости, костей предплечья со смещением отломков чаще используют внутренний остеосинтез, при переломах костей голени — чрескостный остеосинтез аппаратами Илизарова. Внеочаговый чрескостный остеосинтез применяется также при лечении любого диафизарного оскольчатого перелома длинной трубчатой кости, особенно при обширном повреждении мягких тканей. При открытых переломах возможно применение отсроченного внутреннего остеосинтсза, проводимого по показаниям только после заживления ран мягких тканей.

Неогнестрельные повреждения крупных суставов подразделяют на закрытые и открытые (проникающие, непроникающие). По виду повреждений мягких тканей различают ушибы и повреждения внутренних структур суставов.

По характеру повреждений суставной поверхности, аналогично огнестрельной травме, выделяют три группы открытых травм суставов: без повреждения суставных поверхностей (выполняется только пункция сустава при гемартрозе), ограниченные повреждения (производят артротомию, хирургическую обработку раны сустава) и обширные повреждения (производит резекцию суставных поверхностей). Операция на суставе завершается наложением компрессионно-дистракционного аппарата или гипсовой повязки.

Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия