Боевые повреждения конечностей: сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельной раны

15 Апреля в 21:02 1220 0


Боевые повреждения конечностей: сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельной костно-мышечной раны

Известно, что первичная хирургическая обработка является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции в огнестрельной костно-мышечной ране. Сформулированное окончательно в годы Великой Отечественной войны учение о первичной хирургической обработке в "канонизированном" виде вошло в многочисленные учебники и указания по ВПХ.

Техника выполнения ее включала ряд известных элементов, в том числе удаление не связанных с надкостницей и мягкими тканями костных осколков, резекцию ("скусывание") острых концов костных отломков, что приводило к образованию дефектов кости на протяжении, сопровождалось длительными сроками лечения (до 1,5-3 лет) и высокой частотой выхода на инвалидность. Более того, в настоящее время достоверно установлено, что, учитывая мозаичность некротических процессов в зоне молекулярного сотрясения, достигнуть благоприятного заживления раны путем проведения ранней и радикальной хирургической обработки далеко не всегда представляется возможным.

Разработка учеными академии стратегических направлений фундаментальной медицинской науки на базе новых сведений о патологической анатомии, патологической физиологии, регенерации костной ткани в условиях заживления огнестрельных костно-мышечных ран, развитие фармакологии, ангиохирургии, военно-полевой анестезиологии и реаниматологии, совершенствование лечебно-эвакуационных мероприятий в современных локальных военных конфликтах позволили отойти от принципа радикализма при выполнении первичной хирургической обработки и предложить щадящие по характеру и сберегательные по объему оперативные вмешательства. Основными компонентами данной методики являются:

  • интенсивная инфузионно-трансфузионная противошоковая терапия в течение острого и подострого периодов травматической болезни;
  • полноценное обезболивание, которого достигают проведением наркоза в сочетании с проводниковой, реже - местной инфильтрационной анестезией;
  • экономная хирургическая обработка мягкотканой раны, в основном выходного отверстия, с удалением лишь заведомо разрушенных тканей;
  • сохранение всех костных осколков, связанных с тканями, и крупных осколков, даже с ними не связанных, обильное промывание раны антисептическими растворами и, при возможности, кислородпереносящими препаратами;
  • восстановление магистрального кровотока при повреждениях крупных артерий;
  • зашита костных отломков и осколков мягкими тканями (жизнеспособными мышцами, кожно-фасциальными лоскутами);
  • при наличии отека декомпрессия фасциальных футляров путем фасциотомии через рану и подкожно;
  • эффективное пассивное дренирование;
  • применение сорбентов, водорастворимых мазей;
  • паравульнарная инфильтрация мягких тканей раствором антибиотиков;
  • первичный либо первично-отсроченный стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами внешней фиксации или обездвиживание конечности гипсовой повязкой.

По обобщенным данным локальных конфликтов, не нуждались в первичной хирургической обработке 35-40% раненых с огнестрельными переломами костей конечностей, в частности, при наличии множественных точечных и более крупных ран (не содержащих инородных тел), которые не сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения; при неосложненных поперечных, зачастую оскольчатых огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранениях крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей. Нуждались в первичной хирургической обработке по абсолютным показаниям на этапе квалифицированной медицинской помощи 10-15% раненных в конечности, как правило, при сочетанных ранениях, отрывах и разрушениях конечности и ранениях магистральных сосудов. На этапе специализированной медицинской помощи нуждались в первичной хирургической обработке 50% раненых с огнестрельными переломами костей.

Опыт проведения сберегательной первичной хирургической обработки более чем у 5 тыс. раненых подтвердил высокую ее эффективность и позволил снизить частоту местных инфекционных осложнений с 38% в Афганистане до 25% в Чечне, а частоту развития остеомиелита с 19 до 12%.


Шаповалов В.М., Ерохов А.Н.
Клиника военной травматологии и ортопедии ВМедА, г. Санкт-Петербург


Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия