Ампутация конечностей

20 Июля в 22:35 3039 0


При огнестрельных и открытых обширных повреждениях конечностей нередко приходится производить ампутацию. В медсб (ОМО) ее делают главным образом при отрыве или явной нежизнеспособности конечности. На последующих этапах медицинской эвакуации показания к ампутации наиболее часто возникают в результате развития инфекционных осложнении.

Различают ампутацию по первичным и вторичным показаниям.

Первичными показаниями к ампутации конечности являются отрыв ее или значительное повреждение, особенно если оно сочетается с перерывом сосудисто-нервного пучка, а также при обугливании. Вторичными показаниями считаются возникшие осложнения.

Ампутации по первичным показаниям могут быть выполнены и на ПМП в том случае, если конечность почти полностью оторвана и соединена с вышележащим сегментом только кожным мостиком. Такие ампутации, заключающиеся в пересечении кожного лоскута, принято называть «транспортными».

Раненым, находящимся в состоянии шока, целесообразно производить ампутацию после выведения из этого состояния. Но если все же раненого, находящегося в шоке, приходится подвергать такой операции, то безопасность ее обеспечивается комплексом противошоковых мероприятий, осуществляемых во время и после операции (подробнее см. в главе «Травматический шок»).

Выбор уровня ампутации всегда определяется локализацией и размерами повреждения.

Ампутация конечности по первичным показаниям, как правило, должна производиться непосредственно над местом повреждения, в пределах здоровых тканей, с оставлением кожно-фасциальных лоскутов, выкроенных из удаляемой части конечности. При таком способе ампутации удается сохранить наибольшую длину культи, обеспечивающую лучшие функциональные возможности при протезировании. При необходимости отсечения конечности на очень высоком уровне — у ее основания — разрез проводят через очаг повреждения с дополнительным иссечением разрушенных тканей. Рану культи оставляют открытой, а в более поздние сроки накладывают вторичные швы.

Разрез при ампутации но вторичным показаниям следует делать в пределах здоровых тканей, однако иногда может оказаться необходимым провести его по oчагy инфекции. Этот вынужденный прием может быть применен при расположении гнойного процесса у корня нижней конечности, когда отсечение ее выше очага потребует экзартикуляции в тазобедренном суставе, что является слишком травматичным. При отсечении конечности разрезом через гнойную рану необходимо произвести иссечение некротических тканей культи и дополнительное продольное рассечение кожи, фасции и мышц культи.

Для протезирования имеет существенное значение уровень ампутации. Чем длиннее культя, тем больше остается мышц для управления протезом и тем лучше будет функция конечности. Длинная культя благодаря соприкосновению с протезом на значительном протяжении создает ощущение слитности с ним, удельное давление иа отдельные участки уменьшается, что делает ее более выносливой. В настоящее время в связи с усовершенствованием протезирования в выборе уровня ампутации нет надобности руководствоваться схемами Пур-Верта, Юсевича и другими. При необходимости можно взамен ампутации сделать экзартикуляцию в любом суставе. В последующем, если это окажется нужным для протезирования, можно выполнить экономную реампутацию или другую реконструктивную операцию.

Ампутации следует производить под наркозом. При усечении днетальпых частей конечности можно оперировать и под местным обезболиванием. Если на конечность наложен жгут, то можно применить внутрикостную анестезию.

Ампутация конечности осуществляется с применением и без применения жгута. Для предотвращения кровопотери можно во время операции прижать пальцем сосуды у основания конечности, или, в крайнем случае, затянуть заранее наложенный на конечность жгут в момент пересечения сосудисто-нервного пучка. При ампутации в верхней трети бедра или плеча, а также у крайне ослабленных раненых следует предварительно перевязать сосуды на протяжении.
Если конечность во время ампутации длительное время была перетянута жгутом, то снимать последний следует медленно и только после отсечения конечности. При быстром снятии жгута, особенно при неотсеченной конечности, состояние раненого может резко ухудшиться из-за быстрого поступления в кровь токсических продуктов распада тканей (турникетный шок).



Ампутации в большинстве случаев приходится делать ослабленным раненым, поэтому необходимо выбирать наиболее простые и наименее травматичные способы. Выбор способа ампутации но первичным показаниям определяется характером и масштабами повреждения, сроками, прошедшими после травмы, локализацией поражения и общим состоянием раненого.

При газовой гангрене конечности и гнойных септических осложнениях ампутацию производят гильотинным способом, при котором все ткани, включая и кость, пересекаются на одном уровне, вдали от раны, в пределах здоровых тканей.

Этот способ отличается простотой, позволяет выполнить ампутацию быстро и обеспечивает полное зияние раны на всем протяжении. Однако после ампутации гильотинным способом, как правило, образуется так называемая коническая культя, непригодная для протезирования.

Конусо-круговая ампутация по Н. И. Пирогову несколько сложнее и травматичнее, но дает лучшие функциональные результаты, так как при этом способе получается культя, обычно не требующая реампутации.

Конусо-круговая ампутация выполняется в три этапа: вначале производят круговое сечение кожи и фасции, затем рассекают мышцы и» наконец,, перепиливают кость. Технически операция осуществляется в следующей последовательности (рис. 118). Круговым разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию и но краю сократившейся кожи пересекают мышцы до кости. Перед пересечением мышечных массивов целесообразно поднять конечность кверху. Это делается для того, чтобы сохранить кровь из сегмента, который будет удален. С этой же целью рекомендуется вначале перевязать магистральную артерию, а затем— вену.

Этапы конусо-круговой ампутация по Н.И. Пирогову.
Рис. 118. Этапы конусо-круговой ампутация по Н.И. Пирогову.

Мышцы после пересечения сокращаются и вследствие этого смещаются в центральном направлении; глубокие слон мышц, прикрепленные к кости, пересекают повторно но уровню предполагаемого опила кости. На этом же уровне делают циркулярный разрез надкостницы и слегка сдвигают ее к периферии. Отслаивать надкостницу кверху не рекомендуется, так как это нарушает питание кортикальной части костной культи, вследствие чего нередко происходит беспорядочное разрастание костной ткани из надкостницы — образуются остеофиты, затрудняющие протезирование. Кость перепиливают по краю надкостницы строго перпендикулярно длинной оси кости.

После отсечения конечности перевязывают сосуды. Кровотечение нз костномозгового канала останавливают тампоном. Костный мозг из культи вычерпывать не следует, так как это нарушает питание кости и способствует образованию так называемых венечных секвестров. Если раненый потерял много крови или был оперирован в состоянии шока, необходимо произвести переливание крови.

Особенно тщательного выполнения требует обработка нервов. П.П. Бурденко называл ампутацию—нейрохирургической операцией. Нерв нельзя вытягивать, скручивать, сдавливать. Перед пересечением его нужно эндоневрально выше предполагаемого места разреза ввести 2—4 мл 2%-ного раствора новокаина. Нерв пересекают на 5 см выше уровня рассеченных мышц, так как вовлечение культи нерва в общий рубец может служить причиной болей. Даже при гильотинном способе ампутации после полного отсечения конечности необходимо отыскать конец нерва и после введения 1—2%-ного раствора новокаина укоротить его на 5—6 см.

Мышцы над опилом кости сшивать не следует. На рану культи накладываются редкие швы с введением по углам на 24—48 часов резиновых дренажных трубок для стока раневого отделяемого. Ампутационная культя иммобилизируется гипсовой лонгетой.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия