Особенности повреждений груди

20 Апреля в 16:06 2431 0


Повреждения груди отмечаются у 10–11% раненых. Среди убитых ранения груди (изолированные и сочетанные) составляют 31%.

Различают закрытые и открытые повреждения груди. Закрытые повреждения груди могут быть с повреждением или без повреждения внутренних органов, костей, последние в свою очередь могут быть с парадоксальными движениями грудной стенки («реберный клапан») или без таковых.

Открытые повреждения (ранения) груди различают по виду ранящего снаряда (огнестрельные, неогнестрельные). Ранения могут быть непроникающие и проникающие, слепые или сквозные, без повреждения или с повреждением внутренних органов, костей. Как правило, они осложняются закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом.

Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, падения с высоты, ушибов и сдавления туловища. По тяжести закрытые травмы могут варьировать от сравнительно легких в виде ушибов и гематом мягких тканей, локальных разрывов мышц без повреждения реберного каркаса до тяжелых — с травмой внутренних органов и множественными переломами ребер.

Повреждения внутренних органов (легких, сердца, крупных сосудов, бронхов) возникают как в результате их травмы отломками ребер, так и независимо от нарушения целостности скелета. В механизме этих повреждений при сдавлении важная роль принадлежит внезапному резкому повышению давления в воздухоносных путях и органах, содержащих жидкость. Особенно тяжело протекают множественные двойные (по двум линиям) «окончатые» переломы ребер, при которых часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность. Образуется так называемый «реберный клапан» (передний, боковой, задний): в момент вдоха клапан в отличие от остального каркаса грудной стенки западает, а при выдохе — выпячивается. Чем больше и мобильнее створка, тем выраженнее расстройства дыхания и кровообращения.

При сильном внезапном сдавлении груди может возникнуть так называемая травматическая асфиксия. Вследствие резкого повышения венозного давления в момент травмы наступает затруднение для оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела. Это приводит к выраженному стазу в венозной сети головы, шеи и верхней части груди. Образуются множественные петехиальные кровоизлияния на конъюнктиве глаз, слизистой оболочке рта, коже. Точечные кровоизлияния часто возникают и в ткани головного мозга. Разрыв крупных бронхов может привести к быстро нарастающему клапанному пневмотораксу.

При воздействии ударной волны взрыва или нанесении тяжелым предметом сильного удара по грудной клетке может возникнуть своеобразный вид повреждения — ушиб сердца или легкого, сопровождающийся обширными кровоизлияниями в ткани органов и частичными разрывами легочной паренхимы или миокарда. Разрушений мягких тканей и костей грудной стенки при этом не наступает.

Травмы других внутренних органов (крупные сосуды, пищевод и др.) наблюдаются лишь в единичных случаях, что связано с быстрой гибелью таких пострадавших на месте происшествия.

При закрытых травмах груди, сопровождающихся переломами ребер, их отломки могут внедряться в легочную ткань, разрывая ее. В таких случаях возникает закрытый или клапанный пневмоторакс.

Ранения груди могут быть проникающими, если сопровождаются нарушением целостности париетальной плевры, и непроникающими, если плевра не повреждена.

В случаях непроникающих ранений повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Они относятся к категории легких и протекают обычно без серьезных осложнений.

Проникающие ранения являются более опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением органов груди и развитием внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности.


Колото-резаные раны характеризуются относительно небольшой зоной повреждения. Чаще это слепые ранения без переломов костей грудной стенки.
Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные) отличаются большой тяжестью и обширностью разрушений. Ранящий снаряд повреждает органы и ткани не только прямым, но и боковым ударом. Разрушения тканевых структур выявляются как по ходу, так и на удалении от раневого канала.

Повреждения груди нередко осложняются пневмотораксом или гемотораксом. Часто скопление воздуха в плевральной полости сочетается с внутриплевральным кровотечением (гемопневмоторакс).

В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях груди и легком быстро закрывается в результате смещения тканей и травматического отека. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень небольшим.

Наиболее выраженные расстройства дыхания и кровообращения наблюдаются при открытом и клапанном пневмотораксе.

В случаях повреждений груди с открытым пневмотораксом, когда рана грудной стенки зияет, отмечаются маятникообразные движения средостения с резким смещением его в здоровую сторону. Появляется парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении.

При клапанном (напряженном) пневмотораксе с каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение.

Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные) и легкого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый (в плевральных синусах), средний (до середины лопатки) и большой гемоторакс.

Клиническая картина при повреждениях груди зависит от тяжести травмы грудной клетки, степени повреждения внутренних органов и их характера, сопутствующих гемо- и пневмоторакса, подкожной и медиастинальной эмфиземы. Накладывают отпечаток и сочетанные повреждения.

В диагностическом плане, важное значение имеет планомерное клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др. Обращают внимание на перкуторное и пальпаторное исследование живота и конечностей, независимо от характера внешних проявлений травмы. Изучение в динамике показателей лабораторных и биохимических исследований крови способствует уточнению диагноза.

Ведущая роль в уточнении характера повреждения принадлежит рентгенологическому методу, который следует считать обязательным при всех повреждениях груди. Перспективным методом является ультразвуковая эхолокация.

По показаниям для уточнения характера травм органов груди выполняют торакоскопию, бронхоскопию, эзофагоскопию.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия