Осложнения повреждений груди

24 Апреля в 9:28 4434 0


Наиболее частыми осложнениями повреждений груди являются пневмонии, эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, свернувшийся гемоторакс. Реже встречаются перикардит, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого. Частота этих осложнений составляет 10–15% от общего числа раненых.

Пневмонии у раненных в грудь могут развиваться как на стороне поражения, так и на противоположной. Основными причинами заболевания являются аспирация крови с нарушением проходимости бронхов и развитием ателектазов, ухудшение дренажной функции бронхов и подавление кашлевого рефлекса из-за боли с избыточным скоплением мокроты и слизи в трахеобронхиальном дереве, нарушение циркуляции в малом круге кровообращения на фоне общей гиповолемии. Инфекция обычно присоединяется вторично.

Пневмонии носят, преимущественно, очаговый характер с локализацией в нижних долях и четко проявляют себя на 3–5 сутки после травмы.

Терапию проводят по общим правилам, установленным для лечения больных с очаговой пневмонией с назначением антибиотиков, антипиретиков, бронхолитиков, антигистаминных препаратов, оксигенотерапии, отхаркивающей микстуры.

Острая эмпиема плевры возникает вследствие микробного загрязнения плевральной полости в момент ранения, проникновения микрофлоры из поврежденного бронхиального дерева или прорыва в полость плевры гнойных очагов из легкого, раны грудной стенки, а также вследствие нагноения свернувшегося гемоторакса. Наличие крупных инородных тел в полости плевры, вторично открывшийся пневмоторакс, недостаточно тщательная обработка раны грудной стенки или ткани легкого также способствуют возникновению эмпиемы плевры.

Особенно тяжело протекают гнилостные анаэробные эмпиемы. Признаками начинающегося гнойного воспаления в плевральной полости являются повышение температуры тела и ухудшение общего состояния. Начало инфекционного процесса при нагноении гемоторакса может быть установлено по внешнему виду содержимого плевральной полости, полученного при плевральной пункции. В этих случаях большое диагностическое значение, наряду с результатами бактериологических исследований пунктата из плевральной полости, имеют некоторые пробы. Проба Н. Н. Петрова: плевральный пунктат наливают в пробирку, разбавляют в 4–5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, мутная жидкость свидетельствует о нагноении. Проба Ф. А. Эфендиева: в пробирку наливают 3–5 мл пунктата и центрифугируют его или отстаивают. При отсутствии признаков нагноения соотношение осадка и жидкой части составляет 1:1. При инфицировании гемоторакса увеличивается количество жидкой части (в результате разбавления излившейся крови воспалительным экссудатом). Кроме того, в инфицированной крови над слоем эритроцитов виден слой лейкоцитов. В госпитале помимо этих проб необходимо производить цитологическое исследование содержимого полости плевры, исследовать содержание в нем белка и изучать микрофлору с обязательным определением чувствительности ее к антибиотикам.

Предупреждение эмпиемы плевры заключается в радикальной хирургической обработке ран легкого и грудной стенки, удалении крови и экссудата с последующим промыванием полости плевры антисептическим раствором и в применении антибиотиков (общем и местном). Предупредить развитие эмпиемы плевры может быстрое и полное расправление спавшегося легкого.

Лечение острых эмпием плевры начинают пункциями плевральной полости. Если пункции начаты рано, то во многих случаях наступает выздоровление. Пункции плевральной полости с удалением экссудата, промыванием полости раствором антисептиков и введением массивных доз антибиотиков и протеолитических ферментов проводят до полной ликвидации остаточных полостей. При безуспешности пункций прибегают к закрытому дренированию плевральной полости с постоянной активной аспирацией ее содержимого.


При инфицировании в результате ранения полости перикарда или при нагноении гемоперикарда развивается острый гнойный перикардит. Развитие этого осложнения проявляется значительным ухудшением общего состояния пациента, ослаблением и учащением пульса, исчезновением верхушечного толчка, глухостью сердечных тонов, расширением тени сердца на рентгенограмме, появлением эхокардиографических признаков скопления жидкости в полости перикарда. Развитие гнойного перикардита требует проведения перикардиоцентеза с дренированием полости перикарда, для последующей ее санации с введением массивных доз антибиотиков (с учетом чувствительности к ним микрофлоры) и протеолитических ферментов (терридеказы, террилитина). При отсутствии эффекта от проводимого лечения показана операция перикардиотомия под мечевидным отростком внеплевральным доступом с последующим дренированием и санацией перикарда.

Профилактика перикардита начинается уже в ходе оперативного вмешательства по поводу ранения сердца. Обязательным элементом вмешательства является тщательное удаление из полости перикарда крови и свертков и ушивание перикарда редкими отдельными швами.

В послеоперационном периоде показано внутриперикардиальное применение антисептических растворов с антибиотиками с целью предупреждения образования внутриперикардиальных сращений и развития в последующем сдавливающего перикардита.

Вторично открывшийся пневмоторакс (расхождение швов раны грудной стенки при отсутствии сращений висцерального и париетального листков плевры) — результат нагноительного процесса в ране грудной стенки или в плевральной полости. Его можно закрыть повторным ушиванием раны грудной стенки с обязательным проведением вторичной хирургической обработки. После ушивания раны плевральную полость дренируют через дополнительный разрез у нижней границы полости (обычно в восьмом межреберье). Антибиотики вводят внутриплеврально, внутримышечно и в окружности раны.

Раны с гнойными затеками, с распространенным некрозом краев повторному ушиванию не подлежат. В этих случаях относительную герметичность раны достигают введением в нее тампонов с водорастворимыми мазями. Одновременно дренируют плевральную полость обычно через дополнительный разрез, расположенный соответственно нижней границе остаточной полости. При отсутствии плевральных сращений это соответствует VI межреберью.

Бронхиальные свищи представляют собой сформировавшиеся сообщения между бронхом и наружной средой, полостью плевры или полым органом. Лечение таких раненых проводят в специализированном госпитале.

Гангрена и абсцесс легкого значительно отягощают состояние раненого и нередко бывают причиной летального исхода при задержке хирургического вмешательства. Лечение их состоит в дренировании полостей деструкции, внутривенном и внутриплевральном введении антибиотиков в больших дозах с учетом чувствительности к ним микрофлоры гнойников, инфузионно-трансфузионной и поддерживающей терапии. В дальнейшем могут возникнуть показания к радикальному оперативному вмешательству (удаление пораженной части легкого).

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия