Объем помощи при ранениях груди на этапах медицинской эвакуации

20 Апреля в 16:14 4350 0


Лечение раненных в грудь представляет значительные трудности в связи с тяжестью повреждений и нарушениями функций жизненно важных органов. Мероприятия, проводимые на месте происшествия, в период транспортировки и в стационарных условиях, должны быть направлены на сокращение периода острых функциональных расстройств и возможно быстрое выведение пострадавших из шока.

Первая врачебная помощь. Обеспечивают полную проходимость дыхательных путей. Вводят анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям — сердечные средства.

У раненых с открытым пневмотораксом контролируют ранее наложенные или накладывают заново окклюзионные повязки, добиваясь полного герметизма зияющих ран груди.

При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем. К павильону иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости прибегают к искусственной или вспомогательной вентиляции легких.

Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Раненых с признаками внутриплеврального кровотечения эвакуируют в первую очередь.

В случае выявления симптомов реберного клапана (флотирование грудной стенки) осуществляют фиксацию свободных отломков поврежденных ребер тугими ватно-марлевыми подушечками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря.

При травматической асфиксии и у раненых с тяжелой дыхательной недостаточностью обеспечивают ингаляцию кислорода.

В случае затруднения дыхания при переломах ребер выполняют блокаду межреберных нервов.

Квалифицированная медицинская помощь. В омедб раненых распределяют на следующие группы:

— с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;

— в состоянии шока I-II степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Срочные операции у них выполняют после проведения противошоковой терапии;

— в состоянии средней тяжести и легкораненые, которых после оказания соответствующей помощи направляют на эвакуацию;

— с тяжелыми повреждениями груди, доставленные в крайне тяжелом состоянии или агонирующие. Им проводят симптоматическое лечение.

Общая принципиальная схема лечения раненых на этом этапе эвакуации включает:
  • раннее и полноценное дренирование плевральной полости;
  • восполнение кровопотери;
  • эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;
  • устранение боли;
  • герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
  • антимикробную и поддерживающую терапию;
  • при продолжающемся кровотечении — торакотомию.
В комплексной терапии всем раненым, помимо дренирования полости плевры, показаны обезболивающие препараты, антибиотики, оксигенотерапия и дыхательная гимнастика.

В большинстве случаев открытых повреждений груди требуется первичная хирургическая обработка раны. При сквозных и слепых ранах без рваных краев, диаметром не более 2–2,5 см, без открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов — хирургическую обработку можно не выполнять.

Раненым с закрытым пневмотораксом при общем удовлетворительном состоянии производят пункцию или, чаще, выполняют торакоцентез троакаром во втором межреберье по средпеключичной линии с дренированием плевральной полости тонкой пластиковой трубкой диаметром 0,5–0,6 см, с резиновым клапаном по Бюлау или с активной аспирацией при постоянном разрежении 30–40 мм рт. ст. По показаниям осуществляют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику. Необходимости в широкой торакотомии у раненых этой группы обычно не возникает.

В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса объем помощи зависит от тяжести состояния раненого и объема кровопотери. Обязательно дренируют плевральную полость широкопросветными трубками диаметром 14–15 мм с целью эвакуации крови и расправления легкого.

Техника дренирования плевральной полости. В VI межреберье по средней подмышечной линии после анестезии прокалывают скальпелем кожу и ткани в межреберном пространстве, ориентируясь на верхний край VII ребра. Пальцем осуществляют ревизию созданного канала и убеждаются в том, что он проникает в свободную плевральную полость. Дренажную трубку с дополнительно прорезанным боковым отверстием захватывают изогнутым зажимом или корнцангом и вводят через разрез в плевральную полость. После забора крови для возможной реинфузии наружный конец трубки, снабженный клапаном, опускают в сосуд с 0,9% раствором натрия хлорида, либо подсоединяют его к «устройству для дренирования плевральной полости».

У раненых с малым гемотораксом лечебные мероприятия, помимо дренирования полости плевры, включают назначение обезболивающих средств, антибиотиков и дыхательной гимнастики. В случаях среднего и большого гемоторакса дополнительно вводят сердечные гликозиды, бронхолитики, антигистамипные препараты, по показаниям — стероидные гормоны. Активно удаляют содержимое трахеобронхиального дерева, налаживают дыхание увлажненным кислородом.

В комплексе противошоковых мер обязательно включают инфузионно-трансфузионную терапию. Собранную в стерильные флаконы из плевральной полости кровь реинфузируют.

Объем хирургической помощи раненым с открытым пневмотораксом зависит от размеров и характера повреждения. Большинство раненых нуждается в срочном оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и обязательном дренировании полости плевры широкопросветной трубкой 14–15 мм. В порядке предоперационной подготовки оправдано проведение в течение 40–60 минут противошоковой терапии.

Техника ушивания открытого пневмоторакса. Разрезом кожи и подкожной клетчатки расширяют рану в обе стороны параллельно направлению ребер. Поврежденные межреберные сосуды лигируют. После иссечения нежизнеспособных тканей послойно накладывают швы на мышцы, полностью герметизируя плевральную полость. Швы на кожу накладывают при гладком течении через 3–4 дня.

Раненые с клапанным пневмотораксом нуждаются в срочной реаниматологической помощи. С целью декомпрессии и устранения смещения средостения дренируют плевральную полость во II межреберье. Проводят весь комплекс противошоковой терапии.

Лечение закрытых повреждений груди. В случаях ушиба грудной клетки достаточно применения анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с межреберной новокаиновой блокадой. При одиночных переломах ребер в место перелома вводят 10–20 мл 0,25% новокаина, при множественных переломах эффективнее выполнить межреберную проводниковую или паравертебральную блокаду.

При тяжелых жизнеугражающих последствиях закрытых травм груди с целью коррекции дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств проводят весь комплекс лечения, изложенный выше.

Хирургическое лечение реберного флотирующего клапана начинают с полноценного обезболивания переломов сегментарными межреберными блокадами в сочетании с назначением не наркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов. По показаниям выполняют эпидуральную блокаду с последующим фракционным введением в эпидуральное пространство высокоактивного анестетика (тримекаин). Для стабилизации каркаса грудной стенки и восстановления биомеханики дыхания необходима фиксация реберного клапана. Наружную фиксацию реберного флотирующего клапана осуществляют разными способами: супракостальным проведением спиц в направлении перпендикулярном к сломанным ребрам; наложением специальной пластины с множественными перфорациями, за которые фиксируется нестабильный участок грудной стенки; скелетным вытяжением или сшиванием ребер. В крайне тяжелых случаях, особенно при сочетанной травме, реберная створка временно фиксируется с помощью искусственной вентиляции легких (внутренняя пневматическая стабилизация). После нормализации дыхания и кровообращения проводят одну из перечисленных выше операций.

В случаях нарастающей напряженной эмфиземы средостения показано его дренирование посредством надгрудинной медиастинотомии. Под местной новокаиновой анестезией выполняют поперечный разрез кожи длиной 3–4 см, непосредственно над рукояткой грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции. Пальцем входят в межапоневротическое пространство и, проникая за грудину, разрыхляют клетчатку средостения вдоль трахеи. К месту повреждения подводят дренажную трубку, подключенную к вакуумному устройству.


Лечение ушиба сердца, в целом, сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Оно включает снятие болевого синдрома и назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Необходимую инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления, а при возможности — внутриаортально через катетер в бедренной артерии. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением неотложных операций, должно быть, по возможности, отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Лечение ушиба легкого включает следующие мероприятия. Тщательно удаляют мокроту из трахеобронхиального дерева. Вводят обезболивающие препараты, антибиотики и начинают ингаляцию увлажненного кислорода через назальные катетеры. При необходимости дренируют плевральную полость с реинфузией крови и расправляют легкое. При дефиците объема циркулирующей плазмы под контролем центрального венозного давления проводят инфузионно-трансфузионную терапию, отдавая предпочтение белковым препаратам (альбумин, протеин) и дезагрегантам (реополиглюкин). Для уменьшения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, Р и антигистаминные препараты. С целью усиления сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды, одновременно снижая легочную гипертензию бронхолитиками (эуфиллин) и мочегонными средствами. Многократно в течение суток применяют ингаляцию бикарбоната натрия с протеолитическими ферментами. В случаях быстрого нарастания дыхательных расстройств (Ра02 42–60 мм рт. ст. и ниже, РаС02 42–60 мм рт. ст. и выше) переходят на искусственную вентиляцию легких, длительность которой может составлять 5–7 суток и более.

В целом, успешное лечение 75–80% раненных в грудь возможно с применением комплекса лечебных мер, основу которых составляют противошоковая терапия и дренирование плевральной полости. Широкие торакотомий выполняются по строгим показаниям, не более чем в 10–15% случаев.

Показания к торакотомии. Различают неотложные, срочные и отсроченные операции.

Неотложные торакотомии показаны:
  • для оживления раненого (остановка сердца, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение);
  • при повреждениях сердца и крупных сосудов груди.
Срочные торакотомии выполняются в течение I суток после травмы. Они показаны в случаях:
  • продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери по дренажу 250 мл/ч и более;
  • некупируемого клапанного пневмоторакса;
  • открытого пневмоторакса с массивным повреждением легких;
  • повреждения пищевода.
Отсроченные торакотомии производят через 3–5 суток и более после травмы. Они показаны при:
  • нагноении свернувшегося гемоторакса;
  • упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого;
  • крупных (диаметром более 1 см) инородных телах в легких и плевре;
  • рецидивирующей тампонаде сердца;
  • угрозе профузного легочного кровотечения;
  • эмпиеме плевры.
Частота неотложных торакотомии по отношению к срочным и отсроченным составляет примерно 1:3.

Общие вопросы оперативной техники. Торакотомию проводят под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Торакотомический разрез намечают с учетом данных рентгенологического обследования, локализации входного и выходного раневых отверстий. Наибольший простор для действий хирурга во всех отделах плевральной полости дает боковая торакотомия. Но, наиболее реально в условиях полевого госпиталя выполнение операций из стандартного переднего доступа по IV–V межреберью.

При кровотечениях из межреберных артерий их центральные и периферические концы прошивают и перевязывают лигатурами. Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальцевым прижатием с последующим ушиванием раневого дефекта атравматическими иглами. Скопившуюся в плевральной полости жидкую кровь собирают во флакон со стабилизатором и реинфузируют. Рану легкого не рассекают, а лишь экономно иссекают нежизнеспособную ткань. Проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого ушивают отдельными узловыми швами тонкими нитями. При рваных и сквозных ранах периферических участков легкого выполняют краевую или клиновидную резекцию с использованием аппаратов УО-60, УО-40 или ручного шва.

В случаях значительных повреждений легкого выполняют лобэктомию или пневмонэктомию. Показания к удалению доли легкого: обширные разрушения; повреждения аэрирующего долевого бронха без возможности выполнения бронхопластической операции; признаки венозного полнокровия при значительном повреждении и перевязке долевого венозного ствола.

Пневмонэктомия показана: при обширном разрушении легкого; повреждении элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые не могут быть устранены во время операции; несоответствии объема остающейся неповрежденной легочной ткани объему плевральной полости. При повреждении трахеи и крупных бронхов восстанавливают их проходимость. На краевые или щелевые дефекты накладывают узловые синтетические швы, используя только атравматические иглы. В случае более серьезных разрушений дыхательных путей производят экономную клиновидную или циркулярную резекцию пораженных участков и накладывают анастомоз отдельными узловыми синтетическими нитями на атравматической игле. Линию сформированного анастомоза прикрывают лоскутом плевры на ножке.

При повреждении сердца всегда показано ушивание раны сердечной мышцы (кардиорафия). После торакотомии осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом параллельно и кпереди от диафрагмального нерва. Удаляют из полости перикарда кровь и сгустки. Находят рану миокарда и временно останавливают кровотечение пальцевым прижатием.

На рану сердца накладывают узловой или П-образный шов круглыми иглами с синтетическими нитями, захватывая всю толщину сердечной стенки. Полость перикарда промывают теплым раствором антисептика и ушивают редкими швами.

Раны пищевода подлежат возможно раннему, в течение 24 часов, ушиванию. Небольшие раны после экономного иссечения явно нежизнеспособных тканей следует ушивать двухрядными синтетическими швами на расстоянии 3–4 мм друг от друга. Стежки накладывают в продольном направлении. Линию швов прикрывают лоскутом медиастинальной плевры.

В случаях значительных повреждений грудного отдела пищевода и невозможности ушивания травматического дефекта выполняют его резекцию с наложением эзофаго-и гастростомы.

Все вмешательства на внутренних органах завершают промыванием полости плевры раствором антисептика, резекцией острых отломков ребер, обязательным дренированием плевральной полости двумя трубками во II и IX межреберьях, новокаиновой блокадой межреберных нервов. Послойно ушивают ткани грудной стенки. Выполняют хирургическую обработку входного и выходного отверстий ран груди.

После торакальных операций пострадавшие нетранспортабельны 3–4 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Срок нетранспортабельности может быть сокращен до 1–2 суток при эвакуации авиационным транспортом.

Специализированная медицинская помощь. На этом этапе медицинская помощь направлена на полное восстановление функции дыхания и кровообращения, выполнение отсроченных операций, предотвращение инфекционных осложнений и их лечение в случае возникновения. Она осуществляется на торакальных отделениях специализированных госпиталей. Здесь же проводится лечение свернувшегося гемоторакса протеолитическими ферментами. Препаратами выбора для местной фибринолитической терапии являются террилитин и стрептокиназа, а оптимальным сроком для их применения оказывается 4–10 день. Ферменты вводят в плевральную полость шприцом с толстой иглой после аспирации из нее патологического экссудата. Террилитин назначают в дозе 600–1000 ПЕ, стрептокиназу — по 250–500 тыс. ЕД, предварительно растворив препараты в антисептическом растворе с суточной дозой антибиотиков. На курс лечения обычно достаточно 2–3 внутриплевральных введений протеаз.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия