Введение в лечение проникающих ранений живота

18 Июля в 10:19 1233 0


«Хирургия войны — это хирургия конечностей». Афоризм этот обладает относительной достоверностью; особенно, когда, увлекаясь количественным фактором, упускают из вида практическое значение полостных ранений; и в частности, огнестрельных ранений брюшной полости. 

В этом главе военно-полевой хирургии есть много вопросов, нуждающихся в детализации и требующих надлежащего клинического разрешения. Для подтверждения справедливости этого достаточно сравнить современные результаты лечения проникающих огнестрельных ранений брюшной полости с результатами лечения тех же ранении в предшествующие периоды.

Они были очень плохи в прошлую войну 1914—1918-гг., оставляли желать много лучшего и у нас в 1941 г. Сейчас же мы можем констатировать, что на Волховском фронте хирурги значительно обогатили свой опыт в области лечения проникающих ранений живота и стали получать лучшие результаты своей работы, чем в начале настоящей войны. Мы уверены, что и дальнейшее улучшение этих результатов вполне возможно. 

В своих замечаниях мы не имеем в виду подвергнуть анализу всю многогранную проблему лечения проникающих огнестрельных ранений брюшной полости; мы только намерены фиксировать внимание хирургов на тех моментах, учет которых, по нашему мнению, может благоприятно отразиться на результатах их лечения. 

Предварительно предпошлем этому статистические сведения о проникающих ранениях брюшной полости на нашем фронте. 

Частота этих ранений по статистическим материалам медикосанитарных батальонов варьирована в пределах от 2,2% до 3,3%. При этом удельный вес проникающих огнестрельных ранений брюшной полости с течением времени неуклонно возрастал. Это объясняется улучшением санитарной помощи в отношении выноса раненых из огневой зоны, вследствие чего тяжелораненые в живот, нередко ранее погибавшие на поле боя, стали появляться в МСБ в качестве объектов хирургического лечения. С другой стороны, в результате задержки для оперативного лечения (при высокой летальности этих раненых в МСБ, удельный вес проникающих ранений живота на последующих этапах резко снижается, составляя около 1% всех поступающих на эти базы ранены (см. таблицу 1). 

Таблица 1 
Удельный вес раненых с проникающими ранениями живота по этапам эвакуации (в % ко всем поступившим)
МСБ - 3,3
ППГ 1 и 2-й линии - 1,1
ЭГ армии - 0,8
ФЭП - 0,9-1,0

Степень активности хирургов при проникающих ранениях живота на различных этапал эвакуации представлена таблицей 2. 

Таблица 2
Процент оперированных раненых с проникающими ранениями живота (по этапам эвакуации в % к числу лечившихся раненых этой категории) 
МСБ - 55,9
ППГ 1-2 линии - 31,1
ЭГ армии - 9,4
ФЭП - 13,7-14,3

Таким образом, наибольший процент операций при ранениях живота производится в МСБ. Однако около половины всех раненых, поступивших в МСБ с проникающими ранениями живота, не были там подвергнуты оперативному вмешательству; это объясняется тем, что во время большого потока в период наступательных операций, связанных с прорывом блокады Ленинграда, часть раненых, поступавших в МСБ, сразу же направлялась в ППГ 1-й линии, где и подвергалась оперативному лечению. Среди них бывали и раненые в живот. 

Благодаря этому сравнение процента операбельности с таковым в предыдущем полугодии обнаруживает снижение этого процента в МСБ и увеличение его в ППГ 1-й линии. 

Летальность при проникающих ранениях живота на различных этапах эвакуации отражена на таблице 3. 

Таблица 3
Летальность раненых с проникающими ранениями живота (в % ко всем поступившим раненым этой же категории)
МСБ - 57,6
ППГ 1 и 2-й линии - 20,7
ЭГ армии - 3,7
ФЭП - 5,6-1,3

В МСБ летальность у оперированных была ниже, чем у неоперированных; на последующих этапах эвакуации отмечается обратное соотношение (см. таблицу 4). 

Таблица 4
УчреждениеЛетальность у оперированных в процентахЛетальность у неоперированных в процентах
МСБ
ППГ 1-2 линии
ЭГ армии
ФЭП
45,0
26,4

14,3
13,9
73,8
18,2

2,6
8,6


Такие результаты легко понятны по той причине, что своевременная ликвидация при операции очага поступающей в брюшную полость инфекции облегчает организму борьбу с последней. Поэтому своевременно оперированный со свежим абдоминальным ранением будет всегда иметь (при прочих равных условиях) больше шансов на выздоровление, чем оставленный в первые часы после ранения без хирургической помощи. Зато в дальнейшем раненые в живот, неоперированные в МСБ и ППГ, представляют тот «отобранный смертью» контингент, который, хотя и уцелел, благодаря биологической полноценности брюшины, локализировавшей инфекцию, но все же находится в состоянии неустойчивого равновесия. 

На последующих этапах таких раненых в живот нередко подстерегают разнообразные, часто неизбежные, осложнения, требующие обязательного, а иногда и неотложного, оперативного вмешательства. Последнее нередко приводит к тому, что временно затихшая, локализированная инфекция брюшной полости становится генерализованной и быстро сводит пострадавшего в могилу на дальнейших этапах эвакуации. Таким образом, высокий % послеоперационной смертности, начиная с ППГ 2-й линии, в основном приходится на операции по поводу осложнений проникающих ранений живота. В числе этих операций попадаются повторные вмешательства, которые еще более усугубляют тяжесть исходов. 

Большинство умерших на всех этапах эвакуации из числа получивших проникающие ранения живота были раненые осколками мин или артиллерийских снарядов. 

Таблица 5
Распределение проникающих ранений живота (среди умерших от этих ранений) по виду ранящего оружия 
Этап эвакуацииВид ранящего оружия (в процентах)
пулевыеосколочные
МСБ
ППГ 1-й и 2-й линии
ЭГ армий
ФЭП
нет свед.
31,6
27,3
20,0
40,0
нет свед.
68,4
72,7
80,0
60,0

Выписка в части и батальон выздоравливающих после проникающих ранений живота начинается с ЭГ армий. По отношению к числу лечившихся раненых этой группы количество выписанных в части и батальоны выздоравливающих составляет в ГБА 11,1 процента, в госпитальной базе фронта 26.0 

Среднее число койко-дней, приходящихся на раненых с проникающими ранениями живота на различных этапах эвакуации, показано на таблице 6.

Таблица 6
Среднее число койко-дней, приходящееся на лечение выписанных в часть и умерших (со дня получения проникающего ранения живота со дня выписки или смерти)
Приходится наППГ 1-2-й линииЭГ армийФЭП
Выписанных в часть
Умерших
-
6
77
26
57-95
62

Приведенные статистические данные столь ясны, что не требуют специальных комментариев. 

Переходя теперь к вопросу о лечении огнестрельных ранений живота, следует отметить, что результаты лечения зависят от трех моментов: 
1. Тяжести повреждения органов.
2. Времени, прошедшего между ранением и операцией 
3. Качества оперативно-хирургического вмешaтельcтва и послеоперационного ухода.

Настоящее мое сообщение в основном будет посвящено последнему моменту. 

Что касается диагностики проникающих огнестрельных ранений живота, то, в основном, она складываемся из всем хорошо известной по мирному времени симптоматики «острого живота». Однако необходимо иметь в виду, что основной симптом — напряжение мышц передней стенки живота — в отличие от «перфораций мирного времени», может быть при этих ранениях недостаточно выражен, а иногда и совсем отсутствовать. Зависит это, по-видимому, от общего состояния раненого и его нервной системы (физическая усталость, сильное нервное потрясение и т. д.).

Между тем, (возможность такого ареактивного состояния не всеми учитывается; поэтому нередко, воздерживаясь от срочной операции, хирурги упускают драгоценное для спасения раненого время. Вот почему мы считаем необходимым несколько расширить показания к диагностическом лапоратомии, которая, надо сказать, производится реже, чем следует.

Вишневский А. А.
Записки военно-полевого хирурга
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия