Ранения полых органов

17 Декабря в 12:58 2520 0


Ранения желудка относительно чаще сопровождают случаи проникающих ранений и реже встречаются при закрытых травмах живота. Следует отметить анатомические особенности, имеющие отношение к повреждениям этого органа,— большую подвижность и относительную защищенность.

При ранениях в 1/3 всех случаев одновременно повреждаются обе стенки желудка. Эта статистика важна для хирурга, идущего на лапаротомию по поводу проникающего ранения живота; при повреждении передней стенки строго обязательно рассечение желудочно-поперечноободочной связки с целью ревизии задней стенки.

Тщательному осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна маскировать небольшие проникающие дефекты стенки. Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двухрядными швами.

В случаях огнестрельных ранений, особенно высокоскоростными пулями, следует иссечь ткани в границах видимых изменений. При этом 1-й ряд швов носит гемостатический характер и накладывается через все слои (непрерывный, рассасывающимися нитями); 2-й ряд состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерассасывающиеся материалы).

При обширных повреждениях органа, когда возникает необходимость в удалении очень больших участков, лишенных жизнеспособности, показана типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения.

Сквозные дефекты стенки двенадцатиперстной кишки относительно чаще возникают в результате проникающих ранений живота. При закрытых травмах этот отдел желудочно-кишечного тракта повреждается при весьма значительной силе прямых ударов, в результате чего, как правило, нарушается целость забрюшинно расположенной части кишки.

Для полноценного осмотра и хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки важно провести ее мобилизицию: рассечь брюшину по обоим краям кишки; пересечь брюшину у латерального края правой половины толстой кишки; пересечь связку Трейтца. Правый фланг поперечной ободочной кишки следует мобилизовать в медиальном направлении.

Обнаружению небольших перфораций двенадцатиперстной кишки способствует интраоперационное введение красителя (метиленовый синий) через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в последующем они вызывают вторичную перфорацию, стеноз или обструкцию.

Небольшие травматические дефекты всех отделов двенадцатиперстной кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и серо-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении.

При больших дефектах, когда ушивание приводит к стенозированию просвета кишки, необходимо наложить гастроеюноанастомоз, который уменьшает нагрузку на поврежденную кишку и предупреждает развитие непроходимости. Однако более целесообразно в подобной ситуации полностью пересечь поврежденную двенадцатиперстную кишку на уровне дефекта, наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз.

На выбор типа операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки влияет локализация травматического дефекта. Так, при значительном повреждении верхнего (проксимального) отдела кишки ее резецируют в направлении к пилорическому отделу, т.е., по сути дела, идут на дистальную резекцию желудка (антрумэктомия).

Культю двенадцатиперстной кишки следует ушивать наглухо, а непрерывность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) восстанавливать путем наложения гастроеюно-анастомоза, как и при обычной резекции желудка по типу Бильрот-П.

При ненадежном ушивании культи двенадцатиперстной кишки в ее просвет вставляют трубку диаметром 3 мм для послеоперационной декомпрессии, отведения желчи и кишечного содержимого. Область оперативного вмешательства дополнительно дренируют широкопросветными трубками, подключенными к источнику вакуума. В желудок вводят постоянный зонд.

Выполнение такой же операции рекомендуется и при больших разрывах дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Однако при этой локализации больших разрывов возможна резекция участка кишки с наложением первичного анастомоза.

Тонкая кишка повреждается в местах относительно прочной анатомической фиксации. Поэтому чаще дефекты возникают в проксимальном отделе тощей кишки, дистальном отделе подвздошной кишки и в местах прикрепления спаек. По этой причине более рациональным признается ушивание дефектов, начиная с дистальных отделов кишки.

Резекцию поврежденного сегмента тонкой кишки предпринимают по следующим основным показаниям:

• выраженное сужение просвета кишки, возникающее после ушивания травматического дефекта; большие размеры и неправильная форма раневого дефекта;
• продольные разрывы и раны большой протяженность-множественные ранения на протяжении ограниченного участка кишки;
• локализация дефектов и обширных гематом у брыжеечного края кишки;
• обширные интрамуральные гематомы;


• отрывы брыжейки от края кишки и разрывы брыжейки в поперечном направлении.

Восстановление просвета тонкой кишки после ее резекции производят наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок».

При резекции тонкой кишки позднее 6 часов с момента травмы с наличием трех и более «факторов риска» (шок, острая массивная кровопотеря, гиловолемия, эндотоксикоз, вторичный иммунодефицит, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром.) производят дополнительное формирование Y-образной декомпрессионной стомы.

Ранения и разрывы толстой кишки требуют особой тщательности в определении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов. Для хирургического лечения используют несколько типов операций.

Первый тактический вариант состоит в первичном ушивании дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузочной колостомы в приводящем отделе; второй вариант включает резекцию поврежденного участка с наложением первичного анастомоза; третий вариант предусматривает экстраперитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведением и фиксацией их за пределами полости брюшины; четвертый и наиболее распространенный вид операции подразумевает после резекции поврежденного участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на переднюю стенку живота в виде двух колостом; при этом отводящий отдел можно заглушить и оставить в свободной брюшной полости (по типу операции Гартмана).

Выбор оперативной методики определяется рядом факторов, главными из которых являются этиология и характер повреждения (рана огнестрельная, нанесенная холодным оружием, подкожный разрыв); масштабы и локализация разрыва; загрязнение брюшной полости; время, прошедшее с момента ранения, и степень развития перитонита; сопутствующие травмы. Кроме того, должны учитываться описанные выше факторы риска.

Ответственное решение о первичном зашивании раны толстой кишки с оставлением поврежденного участка в брюшной полости принимается только при наличии следующих благоприятных условий: изолированный характер колото-резаного ранения, небольшая протяженность дефекта (не более 2 см), малые сроки с момента ранения (не позже 2 ч), отсутствие признаков перитонита.

При наличии тех же благоприятных условий огнестрельные раны небольших размеров (не более 2 см) и не сопровождающиеся большой зоной контузии и некроза тканей также допустимо закрыть первичным швом, предварительно проведя иссечение некротических тканей.

На выбор оперативной тактики также влияет локализация повреждения. Так, раны слепой кишки в сомнительных случаях рекомендуется превращать в цекостому.

При ушивании небольших разрывов в восходящем отделе толстой кишки также следует без колебаний наложить разгрузочную цекостому. Обширные разрывы, разрушения восходящего отдела толстой кишки требуют его резекции с наложением первичного илеогрансверзоанастомоза.

Признаки возникшего перитонита диктуют необходимость выводить после резекции как приводящую (подвздошную), так и отводящую (поперечную ободочную) кишку на переднюю стенку живота в виде стом.

Значительная загрязненность полости брюшины, массивная кровопотеря, шок и сочетанный характер травмы — все это должно склонять хирурга к наиболее безопасному виду вмешательства — выведению обоих концов резецированной кишки на переднюю стенку живота в виде одноствольных колостом.

Выведение за пределы брюшной полости поперечной ободочной и левой половины толстой кишки технически трудновыполнимо. В такой ситуации целесообразнее после резекции поврежденного участка приводящий отдел вывести наружу в виде одноствольной колостомы, а отводящий — «заглушить» и погрузить в брюшную полость.

При отсутствии уверенности в необходимости первичной резекции участка кишки, а также при ненадежном ушивании ран, наложенных анастомозов их выводят за пределы брюшины на срок 10 дней.

Для этого под кишку в поперечном направлении подкладывают пластмассовую или резиновую трубку либо выкраивают участок фасции. Выведенный участок кишки укрывают влажной повязкой.

При ранениях и травмах левой половины толстой кишки, как и внутрибрюшинного отдела прямой кишки, рекомендуется резекция поврежденного отдела; приводящий отдел используют для формирования одноствольной колостомы; отводящий — заглушают и погружают в брюшную полость.

Подобная тактика продиктована высоким риском несостоятельности швов при первичном ушивании дефектов и значительными трудностями экстраперитонизации левой половины толстой кишки; она признается наиболее безопасной и рекомендуется для большинства повреждений, включая случаи огнестрельных ранений.

При обширных повреждениях толстой кишки разрушенный участок выводится из брюшной полости и фиксируется к брюшине.

Н.А. Ефименко

Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия