Ранения магистральных сосудов живота

17 Декабря в 13:05 2555 0


Хирургическая тактика при ранениях магистральных сосудов живота основывается на том, что:

1) операции при повреждениях магистральных сосудов живота включают в комплекс реанимационных мероприятий, и выполняют их вне зависимости от тяжести состояния пострадавших;

2) оперативные вмешательства выполняют либо старший хирург дежурной бригады, имеющий достаточный опыт в неотложной сосудистой и брюшной хирургии, либо (в 60% случаев) сосудистый хирург;

3) преобладают восстановительные вмешательства (боковой и циркулярный швы выполняют в 67% случаев);

4) характер операций определяют в зависимости от типа повреждения сосудов (разрыв стенки, размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки и тромбоз сосуда).

Операции, выполняемые по поводу повреждений магистральных сосудов живота, представлены в таблице 3.
Залогом успешного лечения повреждений магистральных сосудов живота является адекватное обеспечение временного гемостаза. Временную остановку кровотечения осуществляют пальцевым сдавлением и прижатием — тампонированием, наложением сосудистых зажимов, а в необходимых случаях — перевязкой сосудов.

Попытки остановить кровотечение с помощью марлевых салфеток или тампонов ни в одном случае не увенчались успехом. В этих ситуациях целесообразным оказалось пальцевое прижатие предполагаемого места повреждения сосуда, удаление крови с помощью отсоса, наложение мягких кровоостанавливающих зажимов (типа Сатинского) на глаз в зоне повреждения.

Только после этого оказалось возможным приступить к окончательной остановке кровотечения. В качестве временного гемостаза использовали также наложение титановых зажимов выше и ниже раны по типу «прищепки», Не подводя их под вены.

С внедрением в практику неотложной хирургии эндоваскулярной (катетерной) технологии появилась возможность обеспечивать интраоперационный гемостаз путем эндоваскулярной временной баллонной окклюзии (ЭВБО) различных крупных сосудов живота. В результате применения ЭВБО удается остановить кровотечение из всех отделов поврежденных сосудов живота.

В некоторых случаях ЭВБО делают еще до начала лапаротомии, что позволяет эффективно проводить реанимационные мероприятия у пострадавших, поступивших в стационар с геморрагическим шоком III степени или терминальном состоянии. Во время лапаротомии ЭВБО выполняют при затруднении поиска источника продолжающегося кровотечения и падении систолического АД ниже 70 мм рт. ст.

Таблица 1. Характер операций (%) на магистральных сосудах живота

46.3.3.jpg

Чаще всего используют методику ЭВБО, заключающуюся в катетеризации аорты (по Сельдингеру) «зондом для блокировки кровотока в аорте», разработанным санкт-петербургским производственным объединением «Север» с рентгеноконтрастной локализацией источника кровотечения, который устанавливают и раздувают на уровне диафрагмы, после чего осуществляется локализация источника кровотечения, временный гемостаз (зажимы типа Сатинского) с интенсивным восполнением кровопотери (преимущественно реинфузия), и после относительной стабилизации гемодинамики производят выделение сосуда выше и ниже места повреждения и осуществляют окончательный гемостаз.



С целью улучшения результатов хирургического лечения пострадавших с повреждением магистральных сосудов живота предлагаются следующие показания к использованию пред- и интраоперационной ЭВБО брюшной аорты:

1) при доставке пострадавших с тяжелым геморрагическим шоком, обусловленным повреждением сосудов живота;

2) перед ревизией напряженной забрюшинной гематомы в проекции брюшной аорты;

3) для остановки кровотечения из мест повреждения брюшной аорты и ее висцеральных ветвей (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий, почечных артерий);

4) в случае резкого интраоперационного падения АД вследствие профузного кровотечения из крупных венозных стволов брюшной полости и забрюшинного пространства (нижней полой, воротной и верхней брыжеечной вен) и паренхиматозных органов.

Успешное восстановление проходимости сосудов достигается в 54% от всех повреждений сосудов живота (боковой шов — 27%, циркулярный шов — 18%, пластика сосудов — 9%). Артериотомия, тромбэктомия, наложение бокового шва с фиксацией интимы выполняется в 25% случаев, перевязка сосудов — в 21%.

Следует считать, что травмы магистральных сосудов живота являются опасными, но не абсолютно смертельными повреждениями. Условием повышения выживаемости таких пострадавших являются:

1) четко разработанная система оказания помощи, которая должна включать незамедлительную транспортировку в операционную, где осуществляются реанимационные мероприятия и диагностические исследования;

2) правильно и четко организованная служба переливания крови;

3) знание хирургом различных методов восстановления кровотока по магистральным сосудам живота, а также своевременное привлечение к операции сосудистого хирурга;

4) рациональный выбор адекватного способа окончательной остановки продолжающегося кровотечения, имеющий в виду не исчерпывающую реконструкцию, а спасение жизни пострадавших;

5) своевременное внедрение современных технологий в лечение повреждений сосудов живота (наличие современной аппаратуры для реинфузии крови, баллонных зондов различных конструкций для эндоваскулярной остановки кровотечения);

6) ранняя профилактика и лечение «запрограммированных» послеоперационных осложнений, которые практически неизбежны при наличии у пострадавших терминального состояния во время поступления в стационар, либо длительной гипотонии (систолическое АД ниже 70 мм рт. ст. более часа), кровопотери, превышающей 2 литра; массивных гемотрансфузий (более 3 литров) за короткий промежуток времени; наличие тяжелых, сочетанных по локализации повреждений и повреждений полых органов;

7) совершенствование специализированной ангиохирургической помощи в военно-полевой хирургии, которая заключается во введении ангиохирургических групп в отряды специализированной медицинской помощи и должностей ангиохирурга в штат госпиталей.

В комплекты имущества полевых лечебных учреждений, начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи, вводится ангиохирургическое оснащение.

Н.А. Ефименко

Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия