Лечение огнестрельных ранений живота

17 Декабря в 12:38 4030 0


Частота огнестрельной травмы сохраняет тенденцию к увеличению, как в локальных войнах и вооруженных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения. В период проведения боевых действий доля огнестрельных ранений живота составляет 4,7— 8,8%, а в группе умерших достигает 80%.

Увеличение огнестрельных ранений живота в структуре санитарных потерь можно объяснить, наряду с совершенствованием стрелкового оружия, сокращением сроков доставки раненых в лечебные учреждения и возросшим уровнем анестезиологического и реаниматологического обеспечения.

Классификация огнестрельных ранений живота представлена на рисунке 1.

46.1.jpg

Рис. 1. Классификация огнестрельных ранений живота

Диагностика.

Одним из сложных разделов экстренной хирургии является своевременная диагностика повреждений органов при огнестрельных ранениях живота. Тяжесть их поражения нередко маскируется шоком, отсутствием сознания.

Поэтому патологические изменения в брюшной полости можно выявить только с помощью комплекса обследований (диагностического алгоритма), включающих как неинвазивные (ультразвуковое исследование, полипозиционное рентгенологическое обследование органов грудной клетки и брюшной полости), так и инвазивные (лапароцентез, лапароскопию) методы исследования (рис. 2).


46.2.jpg
Рис. 2.
Диагностический алгоритм при ранениях органов живота

При ранениях живота выделяют три группы преобладающих синдромов: перитонита (при повреждении полых органов), встречающегося в 15—18% случаях, внутрибрюшной кровопотери (при ранении паренхиматозных органов, большого сальника, брыжейки тонкой кишки) — в 50—55%, а также сочетания кровотечения и развивающегося перитонита.

Последний синдром возникает обычно при одновременном повреждении полых и паренхиматозных органов — в 30—35% наблюдений.

Обзорная рентгенография (при тяжелом состоянии пострадавшего в латеропозиции) преследует обнаружение свободного газа в брюшной полости и косвенных признаков наличия в ней жидкости.

К косвенным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относят: высокое положение и ограничение подвижности купола диафрагмы; реактивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; «потерю» нормальной толщины мышц и неровность линий предбрюшинного жира; увеличение расстояния между боковой стенкой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие кишечных петель и «всплытие» их на поверхность; расширение межпетлевых промежутков (картина звездчатых тканей в центральных областях и лентовидных— в проекции боковых каналов).

Кроме того, в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие какой-либо одной петлитонкой кишки (симптом «дежурной петли»), а скопление отдельных пузырьков газа встречается при разрывах забрюшинно расположенных органов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная).

Обнаружение инородных тел внутри брюшной полости облегчает постановку диагноза и воссоздание хода раневого канала. При ранениях живота применяют специальные методы рентгенологического исследования. К их числу относится контрастная ангиография, которая информативна при повреждениях печени, почек, селезенки, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Артериографическим подтверждением нарушения целостности внутренних органов и магистральных сосудов живота служит экстравазация контрастирующего вещества в местах гематом либо выявление артериовенозного шунтирования сразу после его введения.

Другую специальную рентгенологическую методику — контрастирование раневого канала (вульнерографию) — применяют для идентификации проникающего характера ранения. Через катетер в раневой канал вводят до 10 мл водорастворимого контрастирующего вещества и производят рентггенографию в двух основных проекциях.

Растекание рентгеноконтрастного вещества в полости брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а скопление в подкожной клетчатке, мышечной ткани — о целости париетальной брюшины.

Высокоинформативным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследование. Сокращая время обследования пострадавших, обеспечивая возможность динамического наблюдения, метод позволяет обнаружить наличие свободной жидкости до 200,0 мл с точностью 94—95%, от 200,0 до 500,0 мл — 98—99%.

По изменению размеров и конфигурации (неровности контуров и деформации), нарушениям однородности структуры, отсутствию характерной УЗИ-картины в этой области, наличию ан- или гипоэхогенных образований, характерных для подкапсульных гематом, зон повышенной эхогенности можно судить о характере повреждений паренхиматозных органов.

УЗИ-диагностика внутрибрюшного кровотечения основана на симптоме «разобщения» париетального и висцерального листков брюшины в латеральных каналах брюшной полости, где наиболее часто скапливается свободная жидкость.

Наиболее достоверна УЗИ-картина трех анатомических областей: правого подпеченочного пространства, правой подвздошной ямки, полости малого таза. Определение во всех трех зонах свободной жидкости свидетельствует о том, что ее объем составляет не менее 250 мл.

Ценность метода заключается в том, что с его помощью удается визуализировать те повреждения органов, которые еще не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения. Речь идет о диагностике подкапсульных и внутрипаренхиматозных гематом.

Внутрипаренхиматозные гематомы чаще всего определяются в виде звездчатого или овоидного эхонегативного образования с нечеткими, неровными контурами. Подкапсульные гематомы печени и селезенки на эхограммах определяются как линейные или серповидные образования.

В то же время и этот метод не лишен недостатков (во всяком случае — на современном уровне развития техники). Он малоинформативен в диагностике ранений полых органов. Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфиземы мягких тканей экранирует практически всю картину со стороны брюшной полости и делает УЗИ недостаточно эффективным.

Рентгеновская компьютерная томография является наиболее информативным методом, однако ее применение бывает ограничено сложностью, длительностью и дороговизной исследования, наличием ряда противопоказаний (нестабильная гемодинамика). Тем не менее у раненых в компенсированном состоянии применение этого метода оправданно.

Он позволяет получить ценную диагностическую информацию во всех случаях использования: либо устанавливается факт повреждения внутреннего (чаще паренхиматозного) органа, либо выявляется другая патология (например, забрюшинная гематома).

Диффузные изменения печени и селезенки при КТ выражаются равномерным увеличением органов, округлостью контуров, неоднородностью их структуры, незначительным снижением их плотности. Подкапсульно расположенные гематомы характеризуются наличием в периферических отделах органа серповидных или линзовидных зон с четкими ровными контурами, чаще однородной структуры.

Для центральных гематом характерно наличие множественных зон округлой формы с нечеткими неровными контурами, повышенной плотностью патологического образования в органе.

Лапароцентез, выполняемый по методике Н.К. Голобородько, является простым, быстрым и щадящим методом диагностики с достоверностью обнаружения патологического содержимого в брюшной полости 90—91%.

Для определения возможного поступления крови из забрюшинного пространства используют методику сравнительного определения гематокрита в кровянистом содержимом брюшной полости и на периферии, основанную на том, что при забрюшинных гематомах в брюшную полость в основном поступает плазма, а форменные элементы крови задерживаются в забрюшинной клетчатке.

Обнаружение в промывных водах из брюшной полости числа эритроцитов менее 100 х 106/мл служит показанием к консервативному лечению, при результатах лаважа с числом эритроцитов в диапазоне от 100 х 106/мл до 750 х 106/мл прибегают к видеолапароскопии, а число эритроцитов при лаваже, превышающее 750 х 106/мл, требует выполнения неотложной лапаротомии.

Обнаружение продолжающегося внутрибрюшного кровотечения основывается на положительной пробе Рувилуа—Грегуара. Время, затраченное на это инструментальное исследование, составляет в среднем 5—10 минут.



Однако отрицательные результаты однократного исследования, выполненного в ближайший час после ранения, не дают основания полностью исключить возможность двухмоментного разрыва паренхиматозных, а также забрюшинно расположенных полых органов, в том числе и при промывании брюшной полости.

Ложноположительные результаты бывают обусловлены поздним выполнением (через 3 часа после ранения) лапароцентеза, когда кровь (при огнестрельных переломах костей таза) из забрюшинной гематомы начинает просачиваться через брюшину в полость живота.

Ложноотрицательные результаты бывают получены при повреждении забрюшинно расположенных полых органов живота.

Эндовидеоскопические методы исследования как принципиально новое направление в диагностике ранений живота настолько «очаровали» хирургов своей кажущейся простотой и почти 100% информативностью (разрешающая способность метода составляет 98—99%), что они стали повсеместно вытеснять все другие. Наряду с этим видеолапароскопия может быть использована не только как диагностический метод, но в некоторых случаях как лечебный.

Ургентная видеолапароскопия при ранениях органов живота позволяет:

1) в кратчайшие сроки диагностировать повреждения;
2) сократить время предоперационного обследования;
3) избежать диагностических лапаротомии;
4) избрать правильную лечебную тактику;
5) выбрать адекватный конкретной ситуации способ лечения и оптимальный доступ;
6) в 6,5—17% случаев решить вопрос о возможности завершения диагностического вмешательства лечебной видеолапароскопией.

Время проведения диагностической видеолапароскопии составляет в среднем 27—30 минут.

Хирургическая тактика.

Современная хирургия ранений органов живота требует в первую очередь изучения вопросов временного и окончательного гемостаза.

Способы временного и окончательного гемостаза и частота их использования при огнестрельных ранениях и травмах органов живота представлены в таблице 1.

Таблица 1. Частота использования временных и окончательных методов гемостаза на паренхиматозных органах живота

46.1.1.jpg

Эффективным средством гемостаза является методика «окутывания» печени или селезенки кетгутовой сеткой или сеткой из полиглактина 910 (Vicryl).

Операция выполняется быстро, при этом максимально сохраняется функционирующая часть паренхимы органа, исключается развитие вторичного послеоперационного кровотечения, функция органа восстанавливается в течение 1—3 суток с момента операции.

Применение рассасывающейся сетки позволяет сохранить орган у многих пострадавших, при этом отмечена эффективность, безопасность метода при использовании его при обширных глубоких повреждениях селезенки, в том числе в области ворот.

Значительно реже используют методику «забытых» тампонов, разработанную I. Shelle и заключающуюся в плотном окутывании поврежденной печени несколькими слоями марлевых салфеток. Рану передней брюшной стенки зашивают по типу лапаростомии. Салфетки удаляют на 5—7-е сутки после образования вокруг раны печени плотных фибринозных сращений.

Исключение воротных и навальных сосудистых структур из системы печеночного кровотока используют также для остановки кровотечения. Среди них временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) является эффективным приемом борьбы с профузным кровотечением при травмах печени.

Пережатие ПДС осуществляют иногда с полным выключением печени из кровотока (пережатие над- и подпеченочного отделов нижней полой вены). Однако длительные окклюзии связки всегда в той или иной мере повреждают печень и несут в себе угрозу развития печеночной недостаточности.

С целью уменьшения негативных последствий ПДС следует придерживаться следующих требований:

1) осуществлять пережатие ПДС не более 30 минут с 5 минутным восстановлением кровотока в печени через 15 минут окклюзии, а при полном выключении — не более 10 минут;

2) переливание в момент устранения окклюзии ПДС перфторана (20 мл/кг массы) снижает выраженность повреждения ткани печени.

В случаях отсутствия последнего может быть использована комбинация препаратов из изотонического раствора хлорида натрия (30 мл/кг) и реополиглюкина (15 мл/кг); 3) осуществлять медленное восстановление кровотока после ПДС.

Существенным недостатком этого способа является быстрое скопление крови в бассейне воротной вены на фоне исходного дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК). Клинически это выражается падением АД, тахикардией и остановкой сердечной деятельности.

С целью предотвращения депонирования крови в бассейне воротной вены при прекращении афферентного кровотока печени используют временный портокавальный шунт А.Е. Борисова: берут систему для забора крови и иглой пунктируют любую крупную ветвь воротной вены (чаще всего правую желудочно-сальниковую вену).

После заполнения кровью системы иглу на противоположном конце системы вводят в нижнюю диафрагмальную либо внутреннюю подвздошную вену. После окончательного гемостаза печени и минования надобности в шунте последний удаляют и вены перевязывают. Преимущество данного способа заключается в быстроте, простоте исполнения и хорошей эффективности.

В настоящее время имеется значительное число различных механических и физических методов (аппаратов), позволяющих достичь полной остановки паренхиматозного крово- и желчеистечения с поверхности поврежденной печени. Своим развитием хирургия печени обязана исследованиям М.М. Кузнецова и Ю.Р. Ленского (1894), которые предложили швы для ушивания ран печени.

В настоящее время предложено большое количество разнообразных швов печени: от простого узловатого до сложных швов с применением различных алло- и аутоматериалов, препятствующих прорезыванию швов. Основные требования к шву печени — хороший гемо- и желчестаз, а также минимальное нарушение кровоснабжения паренхимы печени в сопредельных областях.

Наиболее приемлемыми для выполнения этих задач являются узловые и блоковидные швы Замошина и шов через пластинки ткани или фасции, брюшину. После «резекции-обработки» ран печени применяют также шов с использованием в качестве шовного материала полосок аутокожи.

Большинство из физических методов применяют для хирургических вмешательств с использованием как традиционных, так и миниинвазивных подходов.

В нашей стране для этих целей наиболее часто используются моно- или биполярная электрокоагуляция, электрокоагуляция, усиленная аргоном (аргоновый коагулятор), плазменные потоки, излучения лазера (чаще всего гранатового — Nd: YAG), спрэй-коагуляция. Из этих методов наибольшим гемостатическим эффектом обладает излучение Nd: YAG лазера (длина волны излучения 1,06 мкм), а также плазменные потоки (аргоновая плазма).

Для окончательного гемостаза используют также фармакологические средства. Из всех фармакологических средств, используемых с этой целью, наиболее эффективными являются фибриновый клей («Тиссукол», Австрия) и комбинация фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластиной («Тахокомб», Норвегия).

Если при повреждении печени IV ст. не удается устранить дефект паренхимы, прибегают к гепатопексии — подшиванию свободного края печени к пристеночной брюшине по Киари—Алферову (верхняя гепатопексия) или выполняют заднюю гепатопексию по Шапкину.

Среди методов окончательного гемостаза используют с успехом также тампонаду раны селезенки сальником на ножке. Такую же методику используют и при повреждениях печени.

Показаниями к тампонаде раны печени или селезенки сальником на «ножке» являются:

1) невозможность захвата дна раны при ее ушивании и отсутствии сильного кровотечения;

2) дефект в ткани печени после иссечения сегмента, субсегмента, когда стянуть края раны путем гепатизации не представлялось возможным из-за опасности натяжения и прорезывания швов, а также развития ишемии сопредельных участков;

3) центральные разрывы с формированием полости, которая через узкий канал сообщалась с брюшной полостью. После обработки такой раны ушивание полости невозможно и опасно, поэтому тампонада ее сальником позволяет закончить операцию без стягивания «стенок» полости.

Н.А. Ефименко
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия