Патогенез и клиническое течение ожоговой болезни

26 Марта в 13:49 3623 0


Ожоговой болезнью называется совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающая вследствие обширных и тяжелых ожогов. Тяжесть течения ожоговой болезни обуславливается площадью и глубиной поражения тканей.

В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:
1 Ожоговый шок
2 Острая ожоговая токсемия
3 Септикотоксемия
4 Период выздоровления

Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубжележащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме обожженного.

С одной стороны происходят процессы, способствующие гиповолемии вследствие плазмопотери, гемолиза эритроцитов, депонирования крови. С другой — термическая травма приводит к резкому возбуждению ЦНС и возникающей неадекватности взаимодействия структур головного мозга. В этих условиях гемодинамические расстройства, обусловленные плазмопотерей и гиповолемией, приводят к функциональным расстройствам практически всех органов и систем организма.

Ожоговый шок развивается у пораженных с площадью глубокого (IIIб-IV степени) ожога более 10% поверхности тела или при поверхностных ожогах (II-IIIа степени) более 30% поверхности тела, а у пораженных с комбинированными термо-механическими и многофакторными поражениями и при меньшей площади ожога. Вторым критерием ожогового шока является снижение почасового диуреза менее 30 мч в час.

По тяжести клинических проявлений выделяют три степени ожогового шока.

Ожоговый шок I степени возникает при площади глубокого ожога до 20% поверхности тела. Кожный покров бледен, иногда наблюдается озноб, легкая жажда. Сознание ясное. Частота пульса в пределах 100 уд/мин. АД лабильное. При нормальном суточном количестве мочи отмечается кратковременное снижение почасового диуреза (менее 30 мл). Продолжительность шока не превышает 24–36 часов. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.

Ожоговый шок II степени развивается при площади глубокого ожога 21–40% поверхности тела. Отмечается возбуждение и двигательное беспокойство в первые часы, сменяющееся затем заторможенностью. Тошнота, многократная рвота. Сознание сохранено. Непораженная кожа бледная, сухая, холодная. Тахикардия до 120–130 уд/мин, сАД — снижено до 90 мм рт ст. Снижение почасового диуреза в первые 9–12 часов с уменьшением суточного количества мочи до 400-600 мл. В ряде случаев выявляется макрогемоглобинурия. В анализах крови — гемоконцентрация (Нb до 185–190 г/л), выраженный метаболический ацидоз азотемия (30–35 ммоль/л). Температура тела нормальная или понижена. Продолжительность шока 48–72 часа. При своевременном и адекватном течении подавляющее большинство пораженных может быть вывезено из состояния тяжелого шока.

Ожоговый шок III степени возникает при площади глубокого ожога свыше 40% поверхности тела. Характеризуется тяжелым нарушением функций всех органов и систем. У пораженных сильная жажда, озноб, многократная рвота. Сразу после травмы — кратковременное возбуждение, которое вскоре сменяется глубокой заторможенностью. Кожа бледная, землистого оттенка, сухая и холодная на ощупь. Пульс до 140–150 \д/мин, сАД снижено до 80–90 мм рт ст. Одышка. Выраженная олигурия, сменяющаяся анурией. Цвет мочи от темно-красного до почти черного с резким запахом гари. В крови — азотемия (до 40~50 ммоль/л), декомпенсированный метаболлическии ацидоз, выраженная гемоконцентрация (НЬ до 190 г/л), лейкоцитоз, гипопротеинемия, гиперкалиемия. Летальность в состоянии крайне тяжелого ожогового шока составляет окозо 80%. Продолжительность шока у выживших — 60–72 часа.


Таким образом в отличие от травматического шока, где основным критерием является снижение сАД ниже 100 мм рт ст, критериями ожогового шока являются:

1) площадь ожога;
2) снижение диуреза.

Для окончательной диагностики степени тяжести ожогового шока необходимо динамическое наблюдение за пораженным в течение 12–24 часов.

Острая ожоговая токсемия является результатом интоксикации организма продуктами распада белка токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей, бактериальными токсинами. Наступает на 3~4-й день после травмы и длится 6-15 дней и более. Начало этого периода знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и потрясающих ознобов. Характерны нарушения психики, бессонница, бред, возбуждение или сонливость, заторможенность, адинамия. Часты тошнота и рвота. Определяются изменения периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая анемия) прогрессирует снижение сывороточных белков диспротеинемия, нарастает гиперкалиемия, в моче — альбиминурия, появление в осадке зернистых и гиалиновых цилиндров. В качестве осложнений следует назвать пневмонию, токсический гепатит, кровотечение из острых язв, желудочно-кишечного тракта и др. Период острой ожоговой токсемии заканчивается развитием нагноения в ожоговой ране.

Септикотоксемия начинается со 2~3-й недели и может продолжаться от 2 до 6 месяцев и более в зависимости от характера и размеров ожоговой раны. Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, определяется бактериемия. Развивается сепсис, который является одной из основных причин гибели обожженных. Течение ожоговой болезни в этот период может осложняться развитием ожогового истощения. Масса тела снижается в 1,5–2,0 раза, увеличиваются отеки конечностей. Плзностью прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни. Характерно развитие пневмонии, пиелонефрита, гепатита.

Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран Постепенно восстанавливаются функции внутренних органов и систем, но в течение длительного времени сохраняются анемия, сосудистая недостаточность. Остается опасность возникновения таких осложнений, как пневмония, гепатит, мочекаменная болезнь. Об окончании ожоговой болезни можно говорить лишь спустя 1.5–2 месяца после восстановления кожного покрова.

Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия