Объем помощи при термических ожогах на этапах медицинской эвакуации

26 Апреля в 18:50 6075 0


При определении объема и содержания медицинской помощи обожженным следует учитывать, что при термических ожогах поражается, как правило, кожный покров без повреждения полостей и жизненно важных органов; отсутствует первичное кровотечение; происходит более замедленное по сравнению с ранениями внедрение и развитие инфекции ввиду отсутствия зияющего дефекта тканей (раневого канала). Поэтому неотложного хирургического вмешательства (кроме некротомии и трахеостомии) у обожженных не требуется. Тяжесть состояния в раннем периоде определяется частым развитием ожогового шока, проявлениями многофакторного воздействия, что обусловливает необходимость неотложной реанимационно-противошоковой помощи. Ее оказание является основной задачей передовых этапов медицинской эвакуации. Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет распределение обожженных по тяжести. Их подразделяют на:

1) легкообожженных с поверхностными, преимущественно ожогами II-IIIа степени, не превышающими 10% поверхности тела;

2) обожженных средней степени тяжести, к которым относят:
  • пострадавших с обширными (более 10% поверхности тела) ожогами II-IIIа степени;
  • имеющих глубокие ожоги IIIб-IV степени на ограниченной площади (до 10% поверхности тела);
3) тяжелообожженных, у которых глубокие ожоги IIIб-IV степени занимают больше 10% поверхности тела;

4) обожженных крайне тяжелой степени с глубокими ожогами более 40% поверхности тела.

Многофакторное воздействие (отравление окисью углерода, поражение органов дыхания, общая гипертермия) резко усугубляют тяжесть термической травмы. Его проявления часто сочетаются с тяжелыми и крайне тяжелыми ожогами.

Транспортировать тяжелообожженных нужно на носилках, укладывая их на непораженную поверхность тела. Перекладывание на носилки облегчается, если под пострадавшего заранее подложить плащ-накидку. Транспортная иммобилизация при ожогах не требуется. В первую очередь надо эвакуировать пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, с признаками нарушения дыхания, тяжелыми ожогами лица и поражением глаз. Ввиду повышенной теплоотдачи при обширных ожогах во время транспортировки, особенно зимой, следует заботиться о защите обожженных от охлаждения.

Первая врачебная помощь. При сортировке, прежде всего, выделяют пораженных, нуждающихся во врачебной помощи по неотложным показаниям: с ингаляционными поражениями дыхательных путей (затрудненное дыхание, признаки бронхоспазма, угроза развития асфиксии), отравлением угарным газом (адинамия, спутанность или потеря сознания, гипертермия), в состоянии тяжелого ожогового шока с выраженными признаками нарушения гемодинамики. Эвакуация этих пострадавших без срочной реанимационной помощи опасна для их жизни. Для осуществления неотложных мероприятий таких обожженных направляют в перевязочную.

Тяжелообожженным, находящимся в состоянии шока, проводят инфузионную терапию: переливание внутривенно струйно глюкозо-солевых растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор рингер-лактата, трисоль, 5% раствор глюкозы) в объеме, обеспечивающем первичную стабилизацию основных показателей гемодинамики (пульса, артериального давления). В зависимости от тяжести шока следует переливать до 2–3 л этих растворов.

Таким пострадавшим также вводят анальгетики, седативные, антигистаминные, по показаниям — сердечно-сосудистые средства. Для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани при поражении органов дыхания применяют кортикостероиды (60–120 мг преднизолона или 125–250 мг гидрокортизона внутривенно или внутримышечно), вводят эуфиллин, антигистаминные препараты. Показанием к трахеостомии является асфиксия в результате обтурации верхних дыхательных путей и нарушений бронхиальной проходимости. При отравлении окисью углерода вводят внутривенно реополиглюкин (400 мл), 40%-ый раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой (100–150 мл); для быстрейшей диссоциации карбокси-гемоглобина производят ингаляции кислорода или кислородно-воздушной смеси. При явлениях сосудистого коллапса в результате общей гипертермии назначают внутримышечно кордиамин с димедролом, вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия с мезатоном.

При ожогах век и глазного яблока осторожно раздвигают веки пальцами (или векоподъемниками) и закапывают в конъюнктивальный мешок 2–3 капли 0,1% раствора дикаина, за веки закладывают стеклянной палочкой 5% синтомициновую (левомицетиновую) или 10–30% сульфациловую мазь. Этими же мазями смазывают обожженные участки кожи век. На время эвакуации накладывают на поврежденный глаз сухую стерильную повязку. После оказания неотложной помощи тяжелопораженных эвакуируют в первую очередь.

Остальным обожженным первая врачебная помощь оказывается вне перевязочной (в сортировочно-эвакуационном отделении). Это касается не только легкообожженных, но и пострадавших с более обширными, в том числе глубокими ожогами, но не требующими реанимационного пособия. После введения обезболивающих и сердечно-сосудистых средств, утоления жажды (чай, соляно-щелочный раствор), наложения, исправления или укрепления повязок их направляют на следующий этап эвакуации. Повязку следует сменить, если она загрязнена радиоактивными веществами или остатками самовоспламеняющейся огнесмеси (фосфором). Для закрытия обожженной поверхности используют сухие асептические повязки. Всем обожженным вводят столбнячный анатоксин и только тяжелообожженным — антибиотики. Заполняется первичная медицинская карточка. Возможности для задержки (оставления) легкообожженных на этом этапе крайне ограничены. Здесь могут быть оставлены лишь пострадавшие с ожогами I-II степени на площади не более 1–2% поверхности тела, не препятствующими основным видам активной деятельности и возвращению в строй в течение 2–3 дней.

Квалифицированная медицинская помощь. Главной ее задачей является оказание неотложной противошоковой помощи в полном объеме при тяжелых ожогах и многофакторных поражениях. Этому должна предшествовать медицинская сортировка поступивших обожженных с целью определения тяжести поражения и нуждаемости в медицинской помощи, прежде всего, неотложной.

При медицинской сортировке выделяют:

1) нуждающихся в неотложной квалифицированной медицинской помощи на данном этапе;

2) не нуждающихся в неотложной квалифицированной медицинской помощи и подлежащих после проведения подготовительных мероприятий дальнейшей эвакуации по назначению;

3) оставляемых для непродолжительного лечения (не более 10 суток) в команде выздоравливающих.

В неотложной помощи (первая группа) нуждаются тяжелообожженные, находящиеся в состоянии ожогового шока, а также обожженные с поражением дыхательных путей, отравлением окисью углерода и общим перегреванием, независимо от тяжести имеющихся у них ожогов. Для проведения неотложной реанимационно-противошоковой помощи пострадавших направляют в палату интенсивной терапии.

На обожженную поверхность накладывают повязки (если они не были наложены ранее). При циркулярных ожогах конечностей, приводящих к расстройствам кровообращения в их дистальных отделах, или ожогах грудной клетки, вызывающих нарушения дыхания, выполняют декомпрессивную некротомию — наносят послабляющие продольные разрезы через всю толщину омертвевших тканей от проксимального до дистального края струпа. Согревают пострадавшего лучистым теплом (в крайнем случае грелками). Температура воздуха в палате должна поддерживаться в пределах 23–25°С. При отсутствии рвоты дают теплый чай, соляно-щелочной раствор. Поить обожженного следует небольшими порциями (по 50–100 мл). Периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Переливания цельной крови при ожоговом шоке не требуется. В первые сутки необходимо введение растворов из расчета 3 мл жидкости на 1 кг массы тела и на 1% площади ожога. За первые 12 ч вводится 2/3 этого количества. На 2-е сутки объем вливаемых растворов уменьшается на 1/3. Если после этого признаки шока сохраняются, то в течение 3-х суток переливается еще около 1/3 первоначального расчетного количества. Соотношение кристаллоидных и коллоидных инфузионных средств при легком ожоговом шоке 3:1, при тяжелом и крайне тяжелом — 2:1. Использование в первые 12 ч только глюкозо-солевых растворов требует увеличения в 1,5–2 раза их количества (4 мл на 1 кг массы тела и 1% ожога), а в последующем — коррекции быстро развивающейся белковой недостаточности.

Расчетные данные о количественном и качественном составе инфузионной терапии ожогового шока являются лишь ориентировочными. В ходе ее проведения расчеты корригируются с учетом реальных показателей гемодинамики, почасового диуреза, состояния газообмена и других нарушений жизнедеятельности организма тяжелообожженного.

Устранение метаболического ацидоза при крайне тяжелом шоке, помимо переливания буферных солевых растворов, достигается вливанием 200,0–300,0 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Функция почек и диурез нормализуются введением (после восполнения ОЦК) фуросемида. Для устранения гипонатриемии показано вливание буферных солевых растворов (лактасол, раствор Рингер-лактата), при этом обычно купируется и гиперкалиемия. Восполнение белкового дефицита обеспечивается введением плазмы крови, сывороточного альбумина и протеина. Белковосодержащие растворы в суточном балансе вводимых жидкостей при тяжелом ожоговом шоке должны составлять 1–1,5 л. При введении значительного количества глюкозы (до 2-х литров 5% раствора) для восполнения энергетических затрат организма необходимо одновременно назначать инсулин из расчета 1 ЕД. инсулина на 3–4 г глюкозы.


Комплекс инфузионных и медикаментозных средств, используемых для противошоковой терапии, эффективен и при многофакторных поражениях. Тем не менее, необходимо учитывать определенные особенности реанимационной помощи при различных видах этих поражений. При отравлении обожженных окисью углерода производят ингаляции кислорода, введение 40% раствора глюкозы (150–200 мл), аскорбиновой кислоты (20–30 мл 5% раствора); 5% раствор витамина В12 — 600γ повторно, противосудорожные средства. При расстройстве дыхания — ингаляции увлажненного кислорода, а в тяжелых случаях прибегают к искусственному аппаратному дыханию.

Комплекс мер при ингаляционном поражении дыхательных путей включает ингаляции с протеолитическими ферментами и антибиотиками, введение эуфиллина для стабилизации легочного кровообращения, кортикостероидных гормонов (преднизолон 30–60 мг 3–4 раза в сутки). Пострадавшим с явлениями острого отека легких следует придать полусидячее положение, проводить ингаляции кислорода, пропущенного через спирт, внутривенно ввести фуросемид — 2–4 мл 1% раствора, глюкокортикоиды, ганглиоблокаторы (пентамии 5% — 1,0). При возникновении ларинготрахеальной непроходимости (асфиксии) производится трахеостомия, а при раннем развитии гнойного трахеобронхита — микротрахеоцентез и введение в трахеобронхиальное дерево через тонкую пластмассовую трубку протеолитических ферментов и антибиотиков. Наиболее эффективной реаниматологическая помощь при тяжелых ингаляционных поражениях становится при применении продленной ИВЛ, проведении диагностической и санационных бронхоскопий.

Психомоторное возбуждение у тяжелообожженных снимается инъекцией дроперидола (20 мл 0,25% раствора внутривенно или внутримышечно) или оксибутирата натрия (10–20 мл 20% раствора внутривенно). При гипертермии, помимо инфузии растворов (хлорида натрия, плазмы), вводят внутримышечно 2–5 мл 50% раствора анальгина (5 мл реопирина), одновременно с димедролом (2–4 мл).

До полного выведения из состояния ожогового шока, устранения опасных для жизни проявлений многофакторного поражения — пострадавшие нетранспортабельны. Критериями выведения из шока являются нормализация диуреза и артериального давления, отсутствие или незначительная гемоконцентрация и повышение температуры тела.

В палате интенсивной терапии, кроме специальных комплектов для лечения шока, следует иметь электроотсасывающие аппараты, ингаляторы, мерную посуду.

Не нуждаются в оказании квалифицированной хирургической помощи легкообожженные и обожженные средней тяжести без признаков многофакторного поражения (вторая группа). Они подлежат эвакуации по назначению в другие лечебные учреждения. Перед эвакуацией им достаточно осуществить в сортировочно-эвакуационном отделении мероприятия первой врачебной помощи. Смена повязки в перевязочной производится только при ее несостоятельности, а также если повязка и поверхность ожога загрязнены радиоактивными веществами или остатками огнесмеси (фосфора). В этих случаях обожженная поверхность обильно обмывается теплой водой, удаляются пузыри и остатки огнесмеси. При ожогах фосфором следует дополнительно промыть рану раствором углекислой соды, перманганата калия или 1% раствором медного купороса и наложить повязку, смоченную одним из этих растворов. Легкообожженных эвакуируют в госпитали для легкораненых, а обожженных средней тяжести, как и тяжелообожженных — в специализированные госпитали.

Легкообожженных с небольшими ожогами I-II степени (до 2–3% поверхности тела) со сроками лечения 7–10 суток (третья группа) после оказания необходимой медицинской помощи (перевязка, туалет обожженной поверхности) оставляют в команде выздоравливающих.

Специализированная медицинская помощь. При поступлении обожженных в госпиталь непосредственно из очагов поражения (минуя предыдущие этапы) им оказывается неотложная реанимационно-противошоковая помощь в полном объеме. Для правильного распределения пострадавших по лечебным учреждениям решающее значение имеет медицинская сортировка. У не получивших на предыдущем этапе точного эвакуационного назначения она проводится в перевязочной, со снятием повязки.

Легкообожженные нуждаются, как правило, лишь в местном консервативном лечении, направленном на предотвращение инфекции и скорейшую эпителизацию обожженной поверхности. Удаление обрывков эпидермиса, вскрытие пузырей производится на первой или последующих плановых перевязках. При ожогах I-II степени предпочтительны эмульсионные или мазевые повязки (0,5% фурацилиновая мазь, синтомициновая и другие эмульсии), ожогах IIIа степени — с растворами антисептиков (риванол, фурацилин, йодопирон, полимиксин) или мазями на водорастворимой основе (левосин, диоксидин). Открытое лечение (без повязки) показано при ожогах лица: участки ожога 2–3 раза в сутки смазывают вазелиновым маслом, синтомициновой или иной эмульсией или обрабатывают раствором калия перманганата. Широко используют физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, трудотерапию, добиваясь скорейшего восстановления боеспособности легкообожженных.

Аналогичное лечение проводят и у пострадавших с обширными (больше 10% поверхности тела), но поверхностными ожогами. При необходимости его дополняют общими лечебными мероприятиями: инфузиями кровозаменителей, назначением антибиотиков.

Важнейшей задачей специализированной медицинской помощи является лечение до определившегося исхода обожженных с глубокими ожогами до 5–10% поверхности тела (кроме ожогов IV степени), имеющими благоприятный прогноз в смысле восстановления годности к военной службе в установленные сроки. Основой его является оперативное восстановление погибшего кожного покрова путем аутодермопластики, которую производят после раннего (на 3–5 сутки) иссечения омертвевших тканей (некрэктомии), или после их ускоренного отторжения с помощью некролитической мази, содержащей салициловую (бензойную) кислоту, или после самопроизвольного отторжения струпа и образования гранулирующей раны. К некрэктомии на площади не более 5–10% прибегают при достоверно глубоких и имеющих четкие границы ожогах, локализующихся на конечностях и туловище. Чаще осуществляют кожную пластику гранулирующих ран. О готовности их к операции свидетельствует образование сочных, мелкозернистых, не кровоточащих грануляций. Наступает это, обычно, к концу 3–4 недели после ожога (при применении неполитических мазей — на 5–7 дней раньше). Восстановление кожного покрова производится только современными методами аутодермопластики (сплошными или сетчатыми трансплантатами, «марочным» способом).

После окончания оперативного лечения такие пострадавшие нуждаются в течение 14–30 дней в реабилитации (неокрепший, склонный к ретракции кожный покров, тугоподвижность суставов, незажившие мелкие остаточные раны). В ее программу следует включать лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и массаж мест поражений.

Лечение тяжелообожженных, в том числе оперативное, длительное, трудоемкое и многоэтапное. После его окончания большинство таких пострадавших окажутся негодными к дальнейшей военной службе. Поэтому специализированная медицинская помощь у них должна ограничиваться проведением мероприятий, подготовительных к эвакуации в ТГМЗ. Эвакуацию желательно осуществить в первые 7–10 суток, так как в дальнейшем тяжелообожженные часто становятся нетранспортабельными из-за развития у них осложнений ожоговой болезни (сепсис, пневмония и другие).

Основными задачами при подготовке тяжелообожженных к эвакуации, а также лечении в случае ее вынужденной задержки, является борьба с инфекцией, анемией и гипопротеинемией, другими возникающими осложнениями. Производят переливание плазмы, альбумина и других кровезаменителей, систематические гемотрансфузии, назначают антибиотики, вводят питательные смеси через тонкий назогастральный зонд.

Кожную пластику осуществляют, как правило, на гранулирующие раневые поверхности (после отторжения омертвевших тканей), что возможно обычно не ранее 3–4 недель после ожога. Используют современные методы аутодермопластики, а при необходимости — аллодермопластику. Эвакуацию тяжелообожженных лучше всего проводить воздушным транспортом, обеспечивая в пути поддерживающую терапию (болеутоляющие и сердечно-сосудистые средства, а в тяжелых случаях — инфузии кровезаменителей). Продолжительная эвакуация по воздуху противопоказана обожженным с резкой анемией, выраженными нарушениями дыхания, наложенной трахеостомой.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия