Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

13 Августа в 1:19 2899 0


Почечная недостаточность (ПН) характеризуется нарушением почечной регуляции химического гомеостаза организма с частичным или полным нарушением образования мочи (уремией). Распространенность ПН не превышает 3 случаев на 100 тыс. населения. Уремия — это клинический синдром аутоинтоксикации задерживающимися в организме азотистыми метаболитами и другими токсическими веществами, сопровождающийся нарушением водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза, а также вторичными расстройствами обмена веществ, дистрофией тканей и дисфункцией всех органов и систем.

Различают острую (ОПН) и хроническую (ХПН) формы ПН. ОПН возникает внезапно вследствие обратимого поражения почек, и проявляется резким снижением диуреза (олигурией) вплоть до почти полного прекращения поступления мочи в мочевой пузырь (анурия).

ХПН обычно развивается медленно. При многих патологических процессах фильтрующая паренхима почек необратимо утрачивается, нефроны заменяются соединительной тканью, что вызывает прогрессирующее нарушение функции почек. Неповрежденные нефроны замещают функции погибших, и тем самым некоторое время маскируют заболевание. При дистрофии этих гиперфункционирующих нефронов недостаточность функции мочеобразования прогрессирует, проявляясь развитием уремии (табл. 1). ХПН диагностируют, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в течение 3 мес. снижается до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2 (последняя цифра — средняя площадь поверхности тела взрослого человека). Наиболее надежным и простым биохимическим показателем функции клубочков является концентрация креатинина в плазме крови. Она обратно пропорциональна величине СКФ. Основные патологические и клинические симптомы при ХПН любой этиологии одинаковы.

Таблица 1. Стадии развития ХПН

Стадия

Изменения

Скорость клубочковой фильтрации — СКФ (мл/мин/1,73 м2)

1

Повреждение почек при нормальной или повышенной СКФ

90

2

То же при умеренно сниженной СКФ

60-89

3

То же при снижении СКФ средней степени

30-59

4

То же при значительном снижении СКФ

15-29

5

Почечная недостаточность

<15

Ведущую роль в развитии ХПН играет интоксикация продуктами обмена, которые в норме выводятся с мочой. В организме больных при уремии накапливается большое число органических веществ с лигандными свойствами, особенно азотсодержащих продуктов белкового метаболизма (азотемия), многие из которых токсичны. Среди них преобладают мочевина, NH3 , цианат, креатинин, мочевая кислота, алифатические и ароматические амины, производные гуанидина и ароматических кислот (триптофана, тирозина и фенилаланина), полиамины, индол, фенолы, миоинозитол, маннитол, ацетон, липохромы, циклический АМФ, глюкуроновая и щавелевая кислоты, ряд гормонов, некоторые ферменты.

Интоксикация мочевиной развивается при её накоплении в плазме крови до уровня 33,3-50 ммоль/л (200-300 мг/100 мл) и проявляется нервными расстройствами, гипотермией, снижением толерантности к глюкозе.

кровоточивостью. Мочевина и образующиеся из неё цианат и аммиак (О=C=(NH2)↔ N ≡ С-О- + NH4+) повышают проницаемость клеточных мембран и чувствительность миокарда к К+, причем их токсическое действие усиливается креатинином. Интоксикация аммиаком проявляется угнетением ЦНС, а при тяжелом течении уремии — уремической комой.

При снижении СКФ до 50 мл/мин и ниже развивается гиперкреатининемия. Из-за интоксикации продуктами метаболизма креатинина, образующимися в кишечнике, могут появляться головокружение, адинамия, депрессия, ряд расстройств в ЖКТ: токсические гастрит, энтерит, колит, эрозивно-язвенные изменения слизистых оболочек желудка и кишечника. Снижение синтеза в почках 1,25-дигидроксихолекалъциферола (витамина D3) вызывает уменьшение всасывания Са в кишечнике и, следовательно, гипокальциемию. Ее развитию способствует повышение концентрации РО43- в сыворотке крови, проявляющееся увеличенным отложением Са2+в костях. Гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона, развиваются вторичный гиперпаратиреоз и почечная остеодистрофия.

При ХПН, даже не связанной с подагрой, в организме накапливается мочевая кислота. Она образует в тканях солевые депозиты. При значительных нарушениях пуринового обмена уремия сопровождается вторичной подагрой: накоплением индола (продукта метаболизма триптофана), индикана, фенолов, средне-молекулярных пептидов, рибонуклеаз, вызывает нарушение гемопоэза, уремическую нейропатию, дислипидемию, другие нарушения обмена. Задержка в организме Р-микроглобулина способствует развитию уремического амилоидоза.

Нарушения кислотно-щелочного равновесия сочетаются при уремии с расстройствами водно-электролитного баланса, когда в крови в токсических концентрациях накапливаются неорганические вещества. Усугубляют интоксикацию токсические вещества, содержащиеся в питьевой воде (соли тяжелых металлов, пестициды) и примеси препаратов, используемых для улучшения качества питьевой воды (Al, F, хлорамин).

При ХПН иногда наблюдается отрицательный водный баланс, вплоть до обезвоживания, связанный с недостаточным восполнением потерь воды внепочечными механизмами, либо с полиурией, чаще наблюдаемой при хронических тубулоинтерстициальных поражениях почек (пиелонефрит, поликистоз, «губчатые почки»). Полиурия при хроническом пиелонефрите может приводить к гипомагниемии, проявляющейся нервно-мышечными расстройствами (тремором, мышечными подергиваниями, судорогами), анорексией, рвотой, спутанностью сознания.

При уремии нарушаются окислительно-восстановительные процессы, развиваются гипоксемия и тканевая гипоксия, усугубляемые ацидозом и анемией. В тканях образуется индуцируемая эндотоксином синтаза окиси азота (NO) и увеличивается выделение NO. Уже на ранних стадиях нарушается белковый обмен, усиливается катаболизм, с чем может быть связано повышение температуры тела; однако обычно при уремии наблюдается гипотермия, обусловленная снижением утилизации энергии. Участие в патогенезе уремии гормональных нарушений во многом связано со снижением почечного клиренса и накоплением в крови соматотропного гормона, пролактина, инсулина, глюкагона, метаболитов кортикостероидов, избыточной секрецией паратгормона. Нарушается выработка в почках ренина, эритропоэтина, простагландинов, витамина D3, что выражается нефрогенной артериальной гипертонией и остеодистрофией. Нарушается липидный обмен, что связывают с ускоренным синтезом и замедленным метаболизмом триглицеридов, концентрация которых в крови повышается.

В условиях уремической интоксикации заметно укорочена продолжительность жизни лимфоцитов крови, ослаблен фагоцитоз. Это вызывает недостаточность иммунных реакций, склонность к респираторным инфекциям. Под действием токсических продуктов метаболизма в легких задерживается отечная жидкость, происходит ее транссудация в плевральную полость, нарушается функция внешнего дыхания. В большинстве случаев задержка воды в организме и недостаточность кровообращения приводят к отеку легких разной степени выраженности с увеличением в выдыхаемом воздухе содержания .

На фоне ХПН могут развиваться прогрессирующий атеросклероз, артериальная гипертония, дистрофия миокарда с развитием сердечной недостаточности, перикардит в рамках поражения серозных оболочек. Развитие сердечной недостаточности ускоряется также вследствие дилатации камер сердца.

Таким образом, при ХПН существенно нарушается обмен веществ, поражение почек затрагивает почти все жизненно важные системы организма. Рекомендации по лечению ХПН приведены в монографии «Внутренние болезни» (Мартынов, Мухин и др., 2001, 2002). Они включают в себя в первую очередь лечение основного заболевания, полное исключение нефротоксичных препаратов, а также рентгеноконтрастных исследований. Чтобы уменьшить образование азотсодержащих отходов метаболизма, полезно ограничить содержание в диете белка до не более 0,8 г/кг/сут в составе риса, овощей, картофеля, сладостей. Чтобы снизить риск развития отрицательного азотного баланса, полезны незаменимые аминокислоты, принимаемые в виде 10—12 таблеток кетостерила в сутки. При этом важно, чтобы с пищей поступало достаточное количество углеводов и жиров.

Суточное потребление соли зависит от суточного выделения Na и от степени полиурии. При наличии гиповолемии и/или повышенной экскреции Na с мочой потребление соли не ограничивают. При оптимальном режиме объем потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 0,5 л. Гиперкалиемию корригируют с помощью нетиазидных петлевых диуретиков, таких как производное сульфамоилантраниловой кислоты фуросемид и близкий по строению буметанид, производное феноксиуксусной кислоты этакриновая кислота. Они вызывают диуретический эффект путем блокады активного транспорта Сl- в толстом отделе восходящей части петли нефрона. Тиазидные препараты — производные бензотиадиазина (дихлотиазид, циклометиазид) и оксодолин, напротив, действуют на начальную часть дистальных канальцев и обладают менее выраженным, чем фуросемид, диуретическим эффектом.

В качестве антагониста К рекомендуют вводить соли Са, на терминальной стадии ХПН с этой целью проводят гемодиализ. При хронической гиперкалиемии показаны ионообменные полистиреновые смолы в натриевой или кальциевой форме по 40-80 мг/сут, иногда в комбинации с сорбитом, индуцирующим диарею. Ацидоз корригируют ежедневным введением 20-30 ммоль NaHCO3 (в 1 мл 4,2% раствора содержится 0,5 ммоль бикарбоната). Гиперфосфатемию регулируют приёмом внутрь солей Al или Mg. Предотвратить остеодистрофию можно с помощью кальцитриола или других 1α-гидроксилированных производных витамина D.

В большинстве случаев терминальной ПН необходимо проведение диализа по 10-15 ч в неделю. Гемодиализ приводит к обратному развитию большинства симптомов болезни, позволяя больным вернуться к рациону здоровых людей. Потребление соли следует ограничивать только при наличии АГ.

Поскольку при длительном гемодиализе в плазме крови пациентов за счет снижения концентрации эссенциальных Cs, Rb, Mg и Mo накапливаются токсичные элементы (Cd, Со, Рb), у таких больных необходим постоянный мониторинг состава крови для предотвращения нежелательных последствий дисбаланса элементов. Кишечный диализ с помощью энтеросорбентов значительно уступает по эффективности гемодиализу, но может использоваться на начальных стадиях терминальной ПН. Наконец, для излечения от ХПН показана пересадка почек, если к ней нет противопоказаний.

Бионеорганический механизм развития ХПН можно представить следующим образом. По некоторым причинам (инфекция, отравление, в том числе лекарственными препаратами, генетические нарушения) в клетках почек и печени нарушается детоксикация азотистых соединений. По-видимому, в этом процессе играет роль недостаточность N-АТ и других ферментов катаболизма. Неразрушенные фрагменты молекул белков, особенно ароматической природы, вытягивают из металлосодержащих ферментов их центральные атомы, фактически прекращая их функционирование. Нарушается синтез коллагена и эластина, накапливаются их предшественники. В результате фиброзирования нефроны замещаются соединительнотканными клетками и полностью теряют фильтрационную способность.

Почки при ХПН не справляются со своими функциями экскреции отходов жизнедеятельности, поддержания объема и состава внеклеточной жидкости, синтеза гормонов — ренина (→ поддержание АД), калъцитриола (→ обмен Са) и эритропоэтина (→ образование эритроцитов). Значительно снижается участие почек в процессах промежуточного метаболизма, в первую очередь в глюконеогенезе и в расщеплении пептидов и аминокислот. Например, известно, что в физиологических условиях почки служат основным источником серина, входящего в состав активных центров многих протеолитических ферментов, в заметных количествах они поставляют также аланин. Поэтому при ХПН нарушается функционирование практически всех систем организма.

Развивается полимикроэлементоз почти всех металлов 3 и 4 периодов, основным проявлением которого служит анемия. В плазме крови возрастает концентрация К+, Н+, РО43- , Mg2+, но снижается содержание Са, Na+и HCO3- , увеличивается содержание ионов d-металлов в «свободной», то есть в токсичной форме. Действуя совместно с азотсодержащими токсическими веществами, они нарушают проницаемость мембран (базальных и эпителиальных) клеток нефронов, а также мембран эндотелиальных клеток капилляров других органов, которые начинают пропускать в кровь макромолекулы с М > 68 тыс. Да. Это приводит к развитию аутоиммунных проявлений, снижению на мембранах электрохимического градиента, нарушению ионного и кислотно-основного гомеостаза организма.

Напомним, что в норме нефрон выполняет 3 функции: 1) экскреция отходов жизнедеятельности, 2) поддержание объема и состава внеклеточной жидкости, 3) синтез гормонов (ренин, кальцитриол, эритропоэтин).

Схема строения нефрона

Рис. 1. Схема строения нефрона и предполагаемый механизм развития ХПН

Единственный нехирургический метод лечения терминальной стадии ХПН гемодиализ вызывает снижение содержания в организме ионов Fe и фолиевой кислоты, а также некоторых других эссенциальных элементов, с одновременным увеличением концентрации токсичных ионов. Поэтому на фоне гемодиализа необходимо постоянно контролировать состав крови и корректировать его нежелательные изменения.

Медицинская бионеорганика. Г.К. Барашков

Похожие статьи
  • 20.07.2012 74441 44
    Типы химических связей

    Каждый атом обладает некоторым числом электронов. Вступая в химические реакции, атомы отдают, приобретают, либо обобществляют электроны, достигая наиболее устойчивой электронной конфигурации. Наиболее устойчивой оказывается конфигурация с наиболее низкой энергией (как в атомах благородных газов&...

    Бионеорганика
  • 21.07.2012 19404 16
    Ионные насосы

    Ионными насосами называют молекулярные механизмы, локализованные в мембране и способные транспортировать вещества за счет энергии, высвобождаемой при расщеплении АТФ, или любого другого вида энергии.

    Бионеорганика
  • 19.06.2012 17249 20
    1 группа (1А подгруппа) — щелочные металлы (главная группа)

    В нее входят Li, Na, К, Rb, Cs, Fr (табл. 1 и 2). По многим химическим свойствам несколько отличается от других щелочных металлов Li+, имеющий диагональное сходство с Mg2+.

    Бионеорганика
показать еще
 
Биотехнологии и биоматериалы