Общие характеристики мембран

01 Марта в 13:14 2925 0


В настоящий момент насчитывают свыше трех десятков различных видов мембран, которые по их состоянию в тканях разделяют на 2 основные группы: резорбирующиеся и нерезорбирующиеся.

При сравнении эффективности резорбирующихся и нерезорбирующихся мембран не выявлено четкого превосходства одних над другими (Linde A. et al., 1993; Laurell L. et al., 1998; Pereira S. et al., 2000). Некоторое снижение положительных результатов при применении нерезорбирующихся мембран связывают, прежде всего, с необходимостью повторного вмешательства для снятия мембран и вследствие этого — повторной травмой тканей (Золоева З.Э. и др., 1997; Барер Г.М. и др., 1998; Harrel S. et al., 1999). Кроме того, нерезорбирующиеся мембраны чаще всего не способны интегрироваться с окружающими тканями, что вызывает развитие рецессии краев лоскутов по поверхности мембраны. Однако эти недостатки компенсируются нейтральным поведением нерезорбирующихся барьеров в тканях, а также гарантированным состоянием на всем протяжении установки в ране.

В отличие от нерезорбирующихся мембран, рассасывающиеся барьеры позволяют избежать проведения повторных операций с целью удаления мембран и тем самым исключить дополнительную хирургическую травму. Однако в условиях раны они не всегда сохраняют стабильные свойства, поскольку их резорбция определяется множеством факторов, таких как реакция окружающих тканей на состав мембраны, место расположения барьера в тканях, pH среды и т. д. Кроме того, биорезорбция материала всегда сопровождается воспалительным ответом. А эффективность резорбирующихся мембран во многом определяется именно тем, насколько этот ответ является минимальным и обратимым (Cordioli G. et al., 1999; Jovanovic S. et al., 1993).

Многие авторы сходятся в том, что эффект применения мембран определяется не столько их специфичностью, сколько способностью создать условия для успешного формирования, надежного сохранения и нормальной трансформации кровяного сгустка (Vergara J. et al., 1997; Parashis A. et al., 1998; Eickholz P. et al., 1998). Показательным является сравнение данных, полученных G. Leghissa и соавт. (1999) при использовании нерезорбирующихся мембран и D. Tatakis и соавт. (1999) — при использовании резорбирующихся барьеров. В схожих клинических условиях авторами получено 85 и 81% положительных результатов соответственно. В литературе встречаются исследования, где непосредственно сопоставляются различные виды мембран. F. Elharar и соавт. в 2001 г. (1998) при сравнении коллагеновых резорбирующихся мембран различной толщины и с разной внутренней структурой, а также синтетических нерезорбирующихся мембран из политетрафторэтилена (ПТФЭ) не выявили существенной разницы между ними. Вместе с тем авторы вышеприведенных работ, а также J. Mattson с соавт. (1999), J. Wiltfrang с соавт. (1998) и другие в своих работах особо подчеркивают то обстоятельство, что положительный исход операций стал возможен прежде всего благодаря надежной фиксации кровяного сгустка in situ. В частности, для достижения необходимой зрелости кровяному сгустку требуется около двух месяцев. Поскольку даже самые быстро резорбирующиеся барьеры сохраняются в ране не менее 6 нед., очевидно, что все виды мембран выполняют защитную роль для кровяного сгустка и подсадочного материала в самый критический послеоперационный период. Специфическое же изолирующее влияние мембран на рост медленнорегенерирующих тканей следует считать вторичным.

Сравнивая различные виды мембран, исследователи сходятся и в том, что эффект их применения в значительной мере зависит от правильного планирования и проведения операций, а также от местных условий. К примеру, P. Fugazzoto (1999), анализируя 723 проведенных операции с использованием различных мембран для НРТ, показал, что положительные результаты в 96,1% случаев стали возможны скорее благодаря грамотному планированию и проведению операций, чем специфичности мембран и виду использованных подсадочных материалов.

Продолжает дискутироваться вопрос о том, что недостаточная эффективность мембран связана с процессом их инфицирования в ране (Zucchelli G. et al., 1999). В ряде работ продемонстрирована негативная связь между количеством бактерий, контаминирующих мембрану, и снижением прироста костной ткани. N. Yoshinari с соавт. (1998) в 1996 г. провели исследование, целью которого явилось определение наличия бактерий и характерных для воспаления клеток крови под мембраной из ПТФЭ. Исследования показали, что в области установленных ПТФЭ-мембран имеется значительное количество клеток воспалительного ряда. Кроме того, во всех случаях определяли выраженную микробную контаминацию мембран. Схожие результаты были получены и нами в отделении пародонтологии ЦНИИС при изучении нерезорбирующихся мембран из силикона (Чупахин П.В., 2001) (рис. 1).



regeneracia.1_.jpg
Рис. 1. Нерезорбирующаяся мембрана из силикона непосредственно после удаления. Наблюдается выраженная контаминация налетом внешней поверхности мембраны


После удаления мембран мы наблюдали загрязненность ее поверхности пищевым и микробным налетом. Однако такое инфицирование мы отмечали только с внешней поверхности мембраны, тогда как ее внутренняя поверхность оставалась стерильной. Это демонстрирует еще одну функцию мембран, которая заключается в изоляции подлежащего пространства от внешних микробных и механических повреждающих факторов. В свою очередь, это приводит к созданию под мембранами определенного микробного фона. Проведенные нами исследования состава микрофлоры в области покрытых мембранами дефектов показали, что так называемый коэффициент устойчивости микроорганизмов, характеризующий соотношение позитивной и негативной микрофлоры, оказался выше в области использования мембран. Данный факт свидетельствовал о том, что микрофлора под мембранами по своему составу являлась менее патогенной и агрессивной, чем та, которую мы обнаруживали в области проведения стандартных лоскутных операций. Это, в свою очередь, снижало угрозу возникновения рецидивов и создавало реальные условия для успешной регенерации тканей пародонта.

Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями было доказано, что эффективность мембранной техники значительно повышается при совместном использовании мембран и подсадочных материалов (Becker W., 1999; Cordioli G. et al., 1999; Eickholz P. et al., 1998). Показательна работа T. Hockers и соавт. (1997), которые сопоставили эффективность резорбируемых мембран Bio-Gide в сочетании с различными видами подсадочных материалов. Процент положительных результатов в случае одновременного использования мембран и подсадок оказался вдвое выше, чем при использовании только мембран, и в полтора раза — при применении только подсадочных материалов. Схожие результаты получили A. Linde и соавт. (1993), используя резорбируемые мембраны и остеотропный материал Bio-Oss. Показан наибольший прирост костного субстрата в случаях совместного использования Bio-Oss и мембран. Таким образом, совместное использование подсадочных материалов и мембран позволяет значительно увеличить эффективность хирургических вмешательств на пародонте.

Накопленный опыт использования мембранной техники позволяет продемонстрировать определенную статистику прироста тканей пародонта в зависимости от тяжести первоначального поражения и формы дефектов. Зачастую такие данные значительно разнятся между собой. Приведем лишь некоторые из них. H. Falk и соавт. (1997), анализируя опыт применения методики НРТ в клинике, показали, что через один год гарантированные результаты НРТ-терапия дает при глубине кармана до 4 мм. В этом случае прирост уровня клинического прикрепления наблюдали в 78% случаев. W. Becker (1999), анализируя 10-летнюю практику применения НРТ, показал, что гарантировать эффективность методики можно лишь для 3-стеночных дефектов: в таких случаях средний прирост костной ткани составил до 3–3,5 мм. Вместе с тем результаты исследований последних лет демонстрируют значительный прогресс в области направленной регенерации тканей пародонта. Это связано прежде всего с совершенствованием технологий производства подсадочных материалов и собственно мембран. Так, при использовании последнего поколения подсадочных материалов, включающих специфические стимуляторы роста клеток, а также гипоаллергенных резорбирующихся мембран в условиях 2- и 3-стеночных дефектов удается получить прирост костной ткани до 5–6 мм. В ряде случаев исследователи наблюдали и рост периодонтальной связки.

Таким образом, опираясь на многочисленный опыт экспериментальных и клинических исследований, проведенных с использованием различных сочетаний мембран и остеопластических материалов, в ряде случаев у врачей-клиницистов уже появляется возможность более оптимистично гарантировать результаты хирургических вмешательств с использованием технологии НРТ.

Грудянов А.И., Чупахин П.В.
Методика направленной регенерации тканей. Подсадочные материалы
Похожие статьи
показать еще
 
Биотехнологии и биоматериалы