Выбор параметров электроакустической коррекции и оценка ее эффективности. Часть 2

05 Марта в 22:29 1689 0


Определение и верификация максимального выхода слухового аппарата

Определение максимального уровня звукового давления насыщения слухового аппарата (УЗДН90) является следующим чрезвычайно важным элементом при выборе параметров слухопротезирования. В случае, если не удается четко определить и настроить максимальный УЗД насыщения слухового аппарата, больной нередко перестает им пользоваться. У пожилых пациентов, которые отказываются использовать назначенный им слуховой аппарат, в 88% основной жалобой является жалоба на чрезмерно громкие звуки.

Как правило, перед больным, пользующимся слуховым аппаратом, встает задача выбора следующих стратегий адаптации:
1. Больной начинает вращать регулятор громкости для подстройки аппарата при различных входных уровнях сигнала, однако процедура эта крайне утомительна и неэффективна, и больной переходит к следующей стратегии;
2. Больной начинает использовать слуховой аппарат только в спокойной обстановке при низких уровнях входного сигнала. Однако большинство пациентов предпочитает использовать аппарат в различных ситуациях, что служит поводом к использованию иных подходов;
3. Обычно используется положение регулятора громкости, при котором величина усиления плюс уровень входного сигнала не превышают уровня дискомфорта. При использовании данного подхода обычная разговорная речь и, особенно, ее высокочастотные компоненты плохо воспринимаются больным. Это сопровождается неудовлетворенностью слуховым аппаратом и переходом к последней стратегии;
4. Больной перестает пользоваться слуховым аппаратом!

Обычно, если УЗДН90 слухового аппарата достигает порога дискомфорта больного, протезирование неэффективно. С другой стороны, произвольная установка УЗДН90 на пониженный уровень с целью исключения чрезмерной громкости может сопровождаться сужением динамического диапазона.

В подобной ситуации отдельные сегменты речевого сигнала усиливаются неадекватно для хорошего его восприятия, что сопровождается его искажением за счет насыщения слухового аппарата и, как следствие, интермодуляционными и гармоническими искажениями. Исходя из этого, оптимальные значения УЗДН90 должны быть несколько ниже порогов дискомфорта, однако максимально высокими для предотвращения ограничения динамического диапазона.

Обычно УЗДН90 определяется как среднее от значений порогов дискомфорта (в дБ относительно нормальных порогов слышимости) на частотах 500, 1000 и 2000 Гц. Данный подход является более предпочтительным, по сравнению с предсказанием значений максимального выхода камеры связи объемом в 2 см3 по результатам тональной пороговой аудиометрии.

Одним из важных условий при определении параметров коррекции Является представление значений уровня дискомфорта больного в дБ УЗД камеры связи объемом в 2 см3. При коррекции значений выхода необходимо учитывать тип преобразователя и метод измерения.

При использовании при определении порогов дискомфорта телефонов серии TDH рекомендуется пользоваться поправочными коэффициентами Hawkins (1992).

Поправочные коэффициенты для пересчета дБ нПС в дБ УЗД камеры связи

 Поправочные коэффициенты для пересчета дБ нПС в дБ УЗД камеры связи
Так, например, если порог дискомфорта, определенный при помощи телефона TDH-49, равен 98 дБ нПС на частоте 1000 Гц, то рекомендуемый максимальный УЗДН90 в камере связи будет равен 98+6=104 дБ УЗД.

В приведенной таблице учтены не только пересчет дБ нПС в дБ УЗД, но и различия в объеме измерительных камер: 6 см3 - для телефонов TDH и 2 см3 - для слуховых аппаратов.

В последнее время все более широко в аудиологической практике при аудиометрии применяются внутриушные телефоны типа ER-3A, имеющие преимущества перед головными телефонами. Они обеспечивают более комфортные условия проведения измерения, меньшую вероятность коллапса слухового прохода, возможность одновременного использования с измерительным микрофоном и, что наиболее важно для слухопротезирования, калибруются в камере связи объемом в 2 см3. Пересчет значений дБ нПС в дБ УЗД производится на основании замера выхода внутриушного телефона в камере связи.

Внедрение измерительных систем, обеспечивающих замеры выхода слухового аппарата непосредственно у барабанной перепонки при помощи измерительного микрофона, располагаемого в наружном слуховом проходе, значительно расширило возможности выбора адекватных параметров электроакустической коррекции и оценки ее эффективности. Однако измерительный микрофон может быть использован также и для определения УЗДН90. Наряду с поправочными величинами, при данном подходе возможно измерение индивидуальных различий между результатами, определенными в реальном ухе и в камере связи, с последующим использованием этой разницы для преобразования в предписанный максимальный УЗДН90 камеры связи.

Рекомендуется использование следующего протокола:
1. Выравнивание звукового поля и (при необходимости) калибровка измерительного микрофона (производится автоматически любой коммерческой измерительной системой);
2. Установка зонда, соединенного с измерительным микрофоном, непосредственно перед барабанной перепонкой;
3. Установка слухового аппарата на ухе больного при срединном положении регулятора громкости аппарата; определение выхода слухового аппарата в реальном ухе при уровне входного сигнала 60 или 70 дБ УЗД (уровень сигнала имеет значение лишь в смысле исключения насыщения);
4. Слуховой аппарат снимается с уха больного без изменения положения регулятора громкости;
5. Измерение выхода слухового аппарата в камере связи при использовании аналогичного сигнала равной интенсивности, что и в этапе 4;
6. Вычитание значений, замеренных в камере связи, из значений, определенных в реальном ухе.

Протокол должен быть завершен следующими процедурами:
1. Определите уровни дискомфорта для чистых тонов различных частот;
2. Определите УЗД в слуховом проходе для каждого уровня дискомфорта при помощи системы измерительного микрофона с отсоединенным собственным громкоговорителем;
3. Вычтите величину различия в уровнях, определенных в реальном ухе и в камере связи (этап 6), из реального УЗД в слуховом проходе, что позволит определить предписанный максимальный выход слухового аппарата.

Сигнал на выходе (УЗДН90) не будет дискомфортно громким для больного при соблюдении следующих условий: (1) если четко определены пороги дискомфорта до слухопротезирования, (2) при правильном пересчете дБ нПС в дБ УЗД для камеры связи, (3) при выборе соответствующей каждому конкретному случаю схемы и (4) при изготовлении аппарата в соответствии с предписаниями (внутриушной, внутриканальный).

Обычно протокол верификации параметров выхода предусматривает наихудшие условия:
1. Входной стимул. Некоторые слуховые аппараты с высоким усилением и высоким выходным уровнем не достигают насыщения, по крайней мере, до тех пор, пока сигнал на входе не достигает 90 дБ. Во многих ситуациях звуки, которые слышит больной, пользующийся слуховым аппаратом, превышают 90 дБ УЗД.
2. Установка высоких значений усиления. В ряде слуховых аппаратов и, в частности, в аппаратах с автоматической регулировкой усиления на входе, выход слухового аппарата уменьшается при снижении громкости при помощи регулятора громкости. Очень важно, чтобы уровень громкости был выставлен равным или превышающим обычно используемый больным (как правило, на 5 дБ). Установка уровня несколько ниже уровня возникновения обратной связи также воссоздает ситуацию.
3. Тип входного стимула. Использование чистых тонов сопровождается более высокими значениями максимального выхода и, следовательно, установкой меньших значений УЗДН90. Различие в уровнях максимального выхода для чистых тонов и широкополосных сигналов может достигать или даже превышать 15 дБ. Узкополосные сигналы имеют энергию, сконцентрированную в области определенной части спектра. В то же время широкополосные сигналы, такие как речь, характеризуются равномерным распределением энергии во всем частотном спектре.

В то время как широкополосные сигналы, в частности, речь, отражают реальные сигналы, используемые больным в обычных ситуациях, некоторые звуки, такие как телефонный звонок, звук сирены, лай собаки, приводят к значениям на выходе слухового аппарата, аналогичным определяемым при использовании чистых тонов. Исходя из этого, считается целесообразным для определения оптимальных значений УЗДН90 прежде всего определять пороги дискомфорта на чистые тоны, узкополосный шум и "воющие" тоны. При этом тональные сигналы будут оставаться ниже уровня дискомфорта, в то время как широкополосные комплексные сигналы будут приводить к насыщению слухового аппарата на данном уровне или ниже него.

Наиболее часто используемым, но не очень желательным, методом ограничения максимального выхода является клиппирование. И, хотя клиппирование обеспечивает успешное ограничение выхода слухового аппарата и, соответственно, предотвращает дискомфорт, данная процедура отражает феномен насыщения и сопровождается дополнительными гармоническими и интермодуляционными искажениями, снижающими соотношение сигнал/шум слухового аппарата. С этих позиций и, учитывая, что введение компрессии также сопровождается ограничением выхода и предотвращением дискомфорта, использование компрессии является предпочтительным.

При использовании слуховых аппаратов с регулируемым порогом срабатывания компрессии или регулируемым коэффициентом компрессии протокол верификации может быть несколько изменен. Если компрессия используется с целью ограничения выхода (предотвращения насыщения), настройка компрессии (порога срабатывания, коэффициента) при проведении поведенческих тестов с целью установки максимального выходного уровня слухового аппарата ниже значений дискомфортной громкости должна производится до регулировки триммера выходного уровня.

При использовании слуховых аппаратов с автоматической регулировкой усиления на входе следует помнить, что максимальный уровень снижается при уменьшении громкости за счет вращения регулятора громкости. Рекомендуется установка максимального выхода слухового аппарата при помощи регулятора громкости на уровне, на 5 дБ превышающем усиление, обычно используемое больным.

Нередко пороги дискомфортного восприятия громкости в процессе пользования слуховым аппаратом у больного повышаются, что требует повторного обследования больного для уточнения значений максимального выхода (которые повышаются с повышением порогов дискомфорта).

Больной, впервые начавший пользоваться слуховым аппаратом, как правило, выбирает значения усиления значительно выше рассчитанных значений. В этих случаях при использовании аппаратов с компрессией на входе рекомендуется снижение порога компрессии.

Пороги дискомфортного восприятия громкости при использовании больным слухового аппарата подвержены влиянию как спектральных, временных и амплитудных характеристик тестового сигнала, так и эффектов самой процедуры исследования и предшествующего опыта больного. В связи с этим рекомендуется производить периодическую перенастройку выходного уровня слухового аппарата при первичном подборе.

Бинауральное слухопротезирование

Приведенные данные отражают ситуацию, когда определяются монауральные пороги дискомфорта, в то время как в клинической практике все более широкое применение находит бинауральное слухопротезирование. В данной ситуации закономерным является вопрос о необходимости определения бинауральных порогов дискомфорта до применения слуховых аппаратов, либо раздельной настройки выхода каждого аппарата.

Результаты изучения бинауральной суммации громкости свидетельствуют о том, что бинауральный суммационный эффект для сигналов интенсивностью в 100-110 дБ УЗД составляет 6-10 дБ. Из этого следовало бы, что при бинауральном слухопротезировании уровень дискомфорта должен быть снижен на указанную величину.

Однако при определении порогов дискомфорта данные различия нивелируются (иными словами, суммационный эффект для порогов дискомфорта отсутствует). Это означает, что аудиолог имеет возможность раздельно регулировать максимальный выходной уровень каждого из аппаратов при бинауральном слухопротезировании. Для больного же это означает существенное расширение динамического диапазона при использовании бинауральной коррекции.

Использование тестирования в камере связи при выборе параметров коррекции

Данный вид измерений обеспечивает информацию об ожидаемом эффекте коррекции в каждом конкретном случае. Эти измерения не требуют присутствия больного, позволяют сурдологу выставить параметры аппарата еще до посещения кабинета больным. Кроме того, легко обеспечивается контроль за условиями измерений, измерения отличаются высокой точностью и повторяемостью. Особенно ценны измерения в камере связи при определении параметров нелинейных аппаратов.

Одним из основных условий эффективного использования камер связи является знание и понимание акустических различий между камерами и реальными ушами. Основными различиями являются: (1) сложный акустический импеданс закрытого слухового прохода и барабанной перепонки - импеданс камеры связи объемом в 2 см3; (2) расположение микрофона слухового аппарата у поверхности головы (в ухе или около него) - расположение в свободном поле в камере; (3) трубки соединяют аппарат с ухом - трубки соединяют аппарат с камерой; (4) вентильные отверстия и утечка звука в ухо и из него - герметическая обтурация камеры.

При соединении слухового аппарата с относительно маленьким объемом УЗД в этом объеме будет относительно высоким. На низких частотах комбинированный эквивалентный объем обтурированного слухового прохода и барабанной перепонки обычно равен 1,3 см3, по сравнению с объемом камеры связи, равным 2 см3. Таким образом, УЗД в слуховом проходе на низких частотах обычно выше (приблизительно на 3,5 дБ), по сравнению с УЗД в камере связи.

При повышении частоты звукового сигнала значения акустического импеданса уха продолжают расти относительно величин, определяемых в камере связи. Как результат, на высоких частотах различия в УЗД в слуховом проходе и в камере связи более выражены, чем на низких частотах.

Верификация результатов коррекции при использовании измерений в реальном ухе

Разработка и внедрение в сурдологическую практику систем, обеспечивающих проведение замеров характеристик слухового аппарата в реальном ухе (непосредственно у барабанной перепонки), значительно расширили наши знания об эффектах наружного и среднего уха на характеристики слухового аппарата, а также об индивидуальных и межиндивидуальных различиях в параметрах коррекции. Ниже приводится основные термины, широко используемые при определении параметров электроакустической коррекции:

Вносимое усиление реального уха - термин, используемый для описания различий между УЗД, измеренным в слуховом проходе на определенной частоте с включенным слуховым аппаратом и без него.

Вносимый ответ реального уха - термин, относящийся к различиям в значениях УЗД, измеренным на различных частотах с включенным слуховым аппаратом и без него. Изменения в восприятии звуков во многом определяются данными параметрами, однако, следует помнить, что ни вносимый ответ, ни вносимое усиление не отражают состояния слуховой функции.

О необходимости использовать измерения в реальном ухе свидетельствуют следующие аргументы.

Во-первых, реальные характеристики слухового аппарата в конкретном ухе невозможно предсказать, основываясь лишь на усредненных групповых данных. И, хотя в настоящее время разработаны и достаточно широко применяются передаточные функции, предназначенные для пересчета данных, определенных в камере связи, в параметры коррекции, эти функции могут рассматриваться как значимые, лишь если речь идет об "усредненном" ухе (например, KEMAR) или усредненных групповых данных.

Во-вторых, измерения в реальном ухе обеспечивают информацию, необходимую для оценки или улучшения параметров коррекции.

В-третьих, данный класс измерений обеспечивает документирование результатов слухопротезирования, что может быть использовано при необходимости в дальнейшем для изменения параметров коррекции. Целесообразно после внесения всех необходимых модификаций, позволяющих приблизить характеристики аппарата к рассчитанному ответу реального уха, без каких-либо изменений в регулировках произвести тестирование аппарата в камере связи (2 см3). Это обеспечивает определение индивидуальной передаточной функции ухо/камера, которая с успехом может быть использована при последующих визитах больного.

В-четвертых, измерения в реальном ухе чрезвычайно полезны при обучении специалистов, так как они в кратчайшие сроки позволяют ознакомиться со всеми возможными эффектами электронных и акустических модификаций слуховых аппаратов и ушных вкладышей.

Протокол измерений

Отоскопия

До введения зонда измерительного микрофона необходимо произвести отоскопию и удалить серу и слущенный эпителий. Осмотр уха, кроме того, позволяет определить конфигурацию слухового прохода, что в последующем облегчает введение зонда и правильную его установку.

Введение зонда

Зонд вводится в слуховой проход и устанавливается на расстоянии 6-8 мм от барабанной перепонки. Учитывая анатомические особенности и размеры наружного слухового прохода, введение зонда на глубину 27-30 мм обеспечивает установку его в необходимом положении. При этом замеры, произведенные на расстоянии 6-8 мм от барабанной перепонки, эквивалентны замерам, произведенным непосредственно у перепонки в диапазоне частот, используемом в слуховых аппаратах.

Учитывая меньшие размеры слухового прохода у детей, введение зонда у них должно производиться с осторожностью. Рекомендуется вводить зонд вместе с вкладышем слухового аппарата, расположив его по нижнему краю вкладыша выступающим перед медиальным его концом на 5 мм. УЗД, измеренные при использовании этого подхода, несколько отличаются от УЗД, измеренных у барабанной перепонки. Однако различия нивелируются на частотах ниже 4000 Гц.

Выравнивание звукового поля

Несмотря на существование различных методов выравнивания звукового поля, наибольшее применение получил модифицированный метод "сравнения", обеспечивающий оптимальный контроль изменений в уровнях сигнала в тестируемой позиции. При этом методе референтный микрофон устанавливается у исследуемого уха. Он отражает тестовый сигнал и позволяет подстроить уровень звукового давления до постоянного УЗД в референтной точке.

Референтный микрофон должен располагаться там же, что и микрофон заушного слухового аппарата.


Расположение динамика

Динамик устанавливается на расстоянии 35-45 см от головы пациента при азимуте, равном 45°. Такое расположение уменьшает вклад реверберантной энергии и окружающего шума.

Уровень сигнала

Обычно используются сигналы интенсивностью 60-70 дБ УЗД. Данный уровень достаточно высок для того, чтобы исключить влияние окружающего шума, и в то же время недостаточен для приведения слухового аппарата в состояние насыщения. Если имеются какие-либо предположения о возможном эффекте окружающего шума, следует повторить замер ответа в реальном ухе без слухового аппарата при использовании более высокого уровня сигнала.

Если же имеет место насыщение слухового аппарата, ответ реального уха при включенном слуховом аппарате замеряется при использовании меньшей интенсивности сигнала. И в том и в другом случае при использовании адекватного начального уровня сигнала кривые будут параллельными.

Тип сигнала

Обычно рекомендуется использовать широкополосные сигналы. Однако при оптимальных условиях измерений сравнимые результаты могут быть получены как при применении широкополосных сигналов, так и чистых тонов. При использовании нелинейных слуховых аппаратов тип сигнала оказывает влияние на величину вносимого усиления реального уха. Следует иметь в виду, что при использовании тонов определяются существенно большие значения выходного уровня. Исходя из этого, измерение уровня насыщения слухового аппарата рекомендуется проводить именно при использовании в качестве стимулов чистых тонов.

"Ответ" реального уха без слухового аппарата

Измерение проводится при спокойном положении пациента. При данном типе измерений определяется УЗД в открытом слуховом проходе до расположения в нем слухового аппарата. Измерения подвержены влиянию метода выравнивания звукового поля, расположения референтного микрофона, состояния наружного и среднего уха пациента. Характеристика, замеренная в реальном ухе, служит отправной точкой для определения вносимого усиления в реальном ухе при использовании слухового аппарата.

"Ответ" реального уха со слуховым аппаратом

Вкладыш слухового аппарата (или внутриушной слуховой аппарат) располагается в наружном слуховом проходе. При этом следует избегать смещения зонда измерительной системы. Регулятор громкости выставляется в соответствии с желаемым усилением (или усилением, предпочитаемым больным).

Другой подход подразумевает доведение усиления до комфортного уровня восприятия при предъявлении речи или широкополосного шума интенсивностью 65-70 дБ УЗД, что осуществляется самим больным. Далее замеряется уровень звукового давления в реальном ухе с включенным слуховым аппаратом. На процесс измерения данного параметра оказывают влияние все факторы, а также дополнительно характеристики слухового аппарата.

Вносимый "ответ" реального уха

Как уже отмечалось выше, вносимый "ответ" реального уха (вносимое усиление) - это разница в параметрах, замеренных в реальном ухе со слуховым аппаратом и без него. Проводится сравнение замеренного и рассчитанного вносимого усиления. При хорошей сопоставимости результатов исследование прекращается.

Если же результаты существенно расходятся, вносятся различные модификации, и замеры вносимого ответа при включенном слуховом аппарате повторяются. Методика повторяется до тех пор, пока не достигается приближение замеренных и рассчитанных результатов, либо сурдолог прекращает исследование из-за невозможности добиться положительного эффекта.

На практике, как правило, используются характеристики вносимого усиления и не учитываются значения УЗД, замеренные в реальном ухе без слухового аппарата и с аппаратом, хотя последние обеспечивают ценную информацию для оценки эффективности электроакустической коррекции. Так, например, в большинстве случаев вносимое усиление, измеренное в реальном ухе, не достигает расчетных значений на частотах, превышающих 2000 Гц. Это может быть обусловлено как частотной характеристикой слухового аппарата, так и характеристиками наружного слухового прохода пациента. Измерение же УЗД в реальном ухе без слухового аппарата и со слуховым аппаратом может помочь определить реальный источник проблемы и устранить его.

Приведены примеры замеров характеристик слухового аппарата в реальном ухе. У больного со средней степенью сенсоневральной тугоухости при использовании внутриушного слухового аппарата "ответ" реального уха без слухового аппарата имеет максимальный пик, равный 20 дБ. При включении слухового аппарата уровень "ответа" реального уха увеличивается в частотном диапазоне от 4000 до 1000 Гц.

Форма вносимого ответа (вносимого усиления) сглажена, хотя и имеются отдельные пики. Характеристики измеренного и рассчитанного вносимого усиления, как это следует из рисунка, практически совпадают, за исключением полосы между 500 и 1000 Гц, в которой измеренное усиление меньше рассчитанного. В данном случае усиление было уменьшено путем подстройки потенциометра низких частот, что было обусловлено выбором самого пациента, отметившего при этом улучшение качества звуков.

Примеры измерений в реальном ухе
Примеры измерений в реальном ухе:
(А) больной со средней степенью сенсоневральной тугоухости, протезированный внутриушным слуховым аппаратом; (Б) больной с выраженной степенью сенсоневральной тугоухости, протезированный внутриушным слуховым аппаратом. Определяется выраженный эффект резонанса наружного слухового прохода на параметры вносимого усиления; (В) больной со средней степенью кондуктивной тугоухости и большой мастоидальной полостью. Отмечается выраженный эффект низкочастотного резонанса реального ответа без слухового аппарата на параметры вносимого усиления. Верхняя сплошная линия - ответ реального уха с включенным слуховым аппаратом; нижняя сплошная линия - ответ реального уха без слухового аппарата; пунктирная линия - вносимый ответ (усиление) реального уха; точечная линия - вносимое усиление, рассчитанное при использовании формулы NAL-R

Представлены результаты, определенные у больного с большей степенью сенсоневральной тугоухости. "Ответ" реального уха без слухового аппарата у него характеризуется острым резонансным пиком, превышающим 30 дБ. При этом "ответ", определенный при включенном слуховом аппарате, достаточно сглажен, а пик его приближается к пику характеристики, зарегистрированной без слухового аппарата, с резким завалом на высоких частотах.

Величина замеренного вносимого усиления на частотах ниже 2000 Гц достаточно близко приближается к рассчитанным значениям, полученным при помощи формулы NAL-R. Отсутствие удовлетворительного эффекта на высоких частотах в данном случае было обусловлено характеристиками наружного слухового прохода больного.

Приведены результаты измерений в реальном ухе у больного со средней степенью кондуктивной тугоухости и большой мастоидальной полостью. "Ответ" реального уха без слухового аппарата резко отличается от нормы и характеризуется крутым пиком на частотах выше 2000 Гц и пологим спадом на высоких частотах. Характеристика, замеренная при включенном слуховом аппарате, близка к нормальной и характеризуется достаточным усилением во всем диапазоне частот. Вносимое же усиление имеет завал на частотах выше 2000 Гц и резкий подъем усиления на высоких частотах, что обусловлено влиянием характеристик наружного уха и мастоидальной полости.

Мощные слуховые аппараты

Существуют ситуации, когда требуется внесение дополнений в протокол измерений в реальном ухе. Прежде всего, это относится к мощным слуховым аппаратам. Во-первых, при их использовании предполагается повышенное усиление на низких частотах. Во-вторых, с целью исключения возможности возникновения обратной акустической связи и сохранения высоких значений низкочастотного усиления необходимо использование индивидуальных вкладышей.

При введении зонда измерительной системы между стенкой слухового прохода и вкладышем возникает вентильный эффект, сопровождающийся снижением как низкочастотного усиления, так и величины общего усиления, после которой возможно возникновение обратной связи. Исходя из этого, рекомендуется при измерениях в реальном ухе и слухопротезировании мощными слуховыми аппаратами использовать ушные вкладыши с дополнительным отверстием для зонда, идущим параллельно звукопроводящему каналу.

Кроме того, следует иметь в виду, что при использовании мощного слухового аппарата возможно превышение уровня его насыщения уже при входном сигнале в 65-70 дБ УЗД или даже меньше. Поэтому рекомендуется использовать как можно меньшие уровни интенсивности входного сигнала, не подверженные, однако, влиянию окружающего шума.

В ряде случаев необходимо учитывать и состояние остаточного слуха больного. В частности, у некоторых больных с резко выраженной тугоухостью определяется реакция на вибрацию низкочастотных звуков, а не на реальные звуки, что приводит к неправильной оценке вносимого усиления. В подобных ситуациях более информативным является определение функционального усиления.

Нелинейные слуховые аппараты

На результаты измерений при использовании нелинейных слуховых аппаратов оказывают эффект тип и уровень входного сигнала. Если уровень сигнала ниже уровня срабатывания компрессии, значения вносимого усиления, измеренные при использовании чистых тонов и широкополосных сигналов, не отличаются друг от друга. Однако на уровнях, превышающих уровень срабатывания компрессии, при использовании в качестве входного сигнала чистых тонов возможно возникновение подчеркивания усиления на низких частотах.

Это происходит из-за того, что тон подается на постоянном уровне, а слуховые аппараты имеют большие уровни компрессии на низких частотах, чем на высоких. Кроме того, тональные стимулы позволяют слуховому аппарату функционировать линейно в области низких частот, в то время как на высоких частотах срабатывает компрессия. Исходя из этого, при тестировании слуховых аппаратов с компрессией методом выбора является использование в качестве входного сигнала широкополосных стимулов.

Рекомендуется измерение ответов при использовании различных уровней входного сигнала, что позволяет верифицировать функционирование компрессии и отрегулировать порог ее срабатывания.

Вносимые ответы (усиление) реальных ушей, измеренные при использовании двух типов нелинейных слуховых аппаратов
Вносимые ответы (усиление) реальных ушей, измеренные при использовании двух типов нелинейных слуховых аппаратов:
(А) внутриушного слухового аппарата с автоматической регулировкой громкости на входе. Использовался входной сигнал интенсивностью 65 дБ (верхняя кривая) и 80 дБ УЗД (нижняя кривая);
(Б) внутриушного слухового аппарата с усилителем типа К. Входные уровни - 50 и 80 дБ УЗД для верхней и нижней кривых, соответственно

Представлен пример оценки функционирования компрессии. На первом этапе была измерена характеристика внутриушного аппарата с компрессией на входе с установкой максимального порога срабатывания компрессии, что позволяло функционировать ему как линейному слуховому аппарату. До регулировки порога срабатывания компрессии были произведены все необходимы изменения амплитудно-частотной характеристики. Без изменения положения регулятора громкости уровень входного сигнала был повышен на 5 дБ.

Далее производилось снижение порога автоматической регулировки усиления на входе до момента срабатывания компрессии. Наконец, уровень тестового сигнала медленно повышался до 80 дБ, что позволяло оценить адекватность аттенюации, необходимой для предотвращения дискомфорта. Резкий спад вносимого усиления на частотах выше 3000 Гц, определяемый на рисунке, не связан с действием схемы компрессии, а обусловлен резонансом наружного слухового прохода.

Проблемы, возникающие при верификации выхода слухового аппарата в реальном ухе

Существует множество факторов, которые могут влиять на результаты измерений в реальном ухе. Риск получения сомнительных результатов значительно снижается при использовании соответствующего протокола (см. выше). Кроме того, важное значение имеет способность сурдолога к оценке результатов, которые обычно определяются при замерах в реальном ухе. И, хотя данные, определяемые в реальном ухе, не могут быть с высокой степенью точности предсказаны на основании замеров, произведенных в камере связи, они достаточно близки. При выраженных расхождениях исследователь должен установить причину этих расхождений.

Основные причины, осложняющие проведение измерений в реальном ухе.

Наличие серы

Ответ реального уха без слухового аппарата у пациента до (нижняя кривая) и после удаления серы (верхняя кривая) из наружного слухового прохода
Ответ реального уха без слухового аппарата у пациента до (нижняя кривая) и после удаления серы (верхняя кривая) из наружного слухового прохода

Наличие серы в наружном слуховом проходе оказывает влияние как на характеристики, замеренные в реальном ухе без слухового аппарата, так и на характеристики, определяемые при включенном слуховом аппарате. Сера может обтурировать зонд, что приводит к неверному определению уровня звукового давления и изменению частотного ответа. Обычно имеет место лишь частичная обтурация зонда, что определить по результатам измерений значительно сложнее. Как правило, уровень звукового давления снижается незначительно, в то время как высокочастотный ответ резко подавляется. Ситуация осложняется, если зонд не был обтурирован при замерах без слухового аппарата, а после его установки был забит серой.

Приведены замеры ответа реального уха без слухового аппарата у пациента, у которого зонд на треть был обтурирован серой (нижняя кривая). На верхней кривой приведены результаты измерений после удаления серы при том же положении зонда. Различие между двумя измерениями составило 20 дБ.

Условия проведения теста

Больной во время тестирования должен располагаться не ближе 1,5 м от ближайшей стены, в противном случае на результаты измерений будут оказывать влияние отраженные звуки.

Обратная связь

Достаточно сложно бывает определить, приводит ли утечка звука через звуковод к возникновению положительной обратной акустической связи при использовании пациентом привычных уровней громкости.

Эффекты акустической обратной связи на результаты измерений
Эффекты акустической обратной связи на результаты измерений.
Верхняя сплошная линия - регулятор громкости установлен в соответствии с уровнем, несколько превышающим уровень возникновения слышимой обратной связи; пунктирная линия - регулятор громкости установлен в соответствии с уровнем, который несколько ниже уровня возникновения слышимой обратной связи; нижняя сплошная линия - регулятор громкости соответствует уровню комфортного восприятия

Слышимая обратная акустическая связь проще всего может быть обнаружена в виде генерации звука или как источник дополнительных нелинейных искажений, вносимых в измерения. Обратная связь, не приводящая к генерации звука, как правило, не очень заметна. Попытки уменьшить усиление слухового аппарата до уровней непосредственно под уровнем возникновения слышимой обратной связи часто приводят к потере стабильности в работе слухового аппарата.

При этом пациент, использующий этот аппарат, отмечает ухудшение качества воспроизводимого звука, а на кривой усиления регистрируются острые пики. При возникновении подобных пиков усиление слухового аппарата следует уменьшить, после чего вновь произвести замеры. Однако следует помнить, что наличие обратной акустической связи приводит к некорректным измерениям.

Движения головы

Любые движения во время тестирования могут оказывать влияние на результаты измерений. Учитывая то, что ошибки возникают при использовании любого метода выравнивания, для их уменьшения рекомендуется использование в реальном времени референтного микрофона. Основанием для этого является то, что референтный микрофон производит в реальном времени постоянную подстройку изменений в УЗД, что способствует компенсации незначительных движений.

Установка ушного вкладыша

Если не удается адекватно установить ушной вкладыш (или внутриушной слуховой аппарат) в ухе, имеет место снижение низкочастотного усиления, что обусловлено возникновением вентильного эффекта. Рекомендуется перед введением измерительного зонда и началом исследования потренироваться во введении ушного вкладыша.

Глубина введения измерительного зонда

Зонд должен быть введен на глубину, соответствующую длине канала ушного вкладыша плюс дополнительные 5 мм. Артефакты возникают, как правило, если кончик зонда расположен вблизи выходного звукового отверстия вкладыша. Кроме того, важным моментом является стабильное положение зонда при измерениях ответа реального уха без слухового аппарата и с включенным слуховым аппаратом. Наиболее точные и стабильные результаты при измерениях в диапазоне 250-6000 Гц могут быть получены при расположении зонда в 6-8 мм от барабанной перепонки.

Современные стратегии выбора параметров электроакустической коррекции обеспечивают оптимальное восприятие речевых звуков в пределах динамического диапазона каждого пациента. Предполагается, что это способствует повышению разборчивости речи и обеспечивает усиление до уровней комфортной громкости. И, хотя существующие стратегии были разработаны для определения параметров коррекции при использовании линейных слуховых аппаратов, наиболее совершенные из них уже сегодня могут служить основой для внесения изменений, необходимых для определения параметров нелинейных, многополосных и цифровых слуховых аппаратов.

Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе
Похожие статьи
  • 24.02.2013 37044 15
    Тональная пороговая аудиометрия

    Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, которые производятся многими фирмами и отличаются друг от друга по функциональным возможностям и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, и 8000 Гц (в...

    Аудиология
  • 24.02.2013 24490 7
    Тимпанометрия

    Первые работы, посвященные тимпанометрии, содержали описание отдельных тимпанограмм, характерных для той или иной патологии (Terkildsen, Thomsen, 1959; Brooks, 1968; 1969). Позднее были разработаны классификации тимпанограмм, из которых наибольшее распространение получили взаимно дополняющие...

    Аудиология
  • 20.02.2013 7102 10
    Слуховые вызванные потенциалы. Часть 1

    Исследование этого класса реакций определяется возможностью неинвазивной (т.е. с поверхности черепа) регистрации суммарной электрической активности слуховых центров у человека и животных. В виду малой амллитуды реакций при таком способе регистрации и значительного уровня помех за счет других...

    Аудиология
показать еще
 
Оториноларингология