Уровни комфортной и дискомфортной громкости

18 Июня в 8:55 1657 0


Определение уровней комфортной и дискомфортной громкости (УКГ и УДГ) с последующим построением равногромких контуров можно отнести к исследованиям по прямой оценке функции громкости, которые начинают широко использоваться в клинико-аудиологической практике для диагностики нейросенсорных форм тугоухости, сопровождающихся ФУНГ (И. Я. Яковлева и соавт., 1973; Б. М. Сагалович, Г. А. Денисова, 1974; А. И. Лопотко, Е. С. Болотинская, 1974; J. D. Hood, J. P. Poole, 1966; W. Jamamoto et al., 1969; J. Jerger et al., 1974). 

Кроме того, психоакустические показатели учитываются при разработке радиоакустической аппаратуры (в том числе слуховых аппаратов), при нормировании уровня окружающего шума и т. д. Вместе с тем, нет уверенности, что эти показатели в старческом возрасте не претерпевают никаких изменений. Имеющиеся по этому вопросу сведения неоднозначны, касаются только дискомфортной громкости и базируются нередко на обследовании лиц среднего и пожилого возраста. 

Учитывая противоречивость суждений и интерес по данному вопросу нами проведены специальные исследования (А. И. Лопотко, Е. С. Болотинская, 1974), которые включали в себя установление как УДГ, так и УКГ в диапазоне частот 125-8000 Гц по воздушной звукопроводимости. При определении УКГ нами выбран критерий оптимальной для слуха громкости, а УДГ — два критерия громкостной перегрузки: очень громкого звука и осязательного ощущения. 

Уровни комфортной и дискомфортной громкости определяли для тонов в последовательности — 1000, 500, 250, 125, 2000, 4000 и 8000 Гц в дБ над порогами слышимости этих сигналов. 

Учитывая неоднозначность критерия, касающегося верхней динамической границы слуха, большое внимание уделяли инструктажу исследуемых. 

Инструктаж испытуемому при определении УДГ по критерию «очень громкого звука» заключался в следующем: «Сейчас предъявляемый Вам звук начнет усиливаться по громкости. Нажмите на кнопку прибора, когда звук станет слишком громким и будет для Вас неприятен». 

При определении УДГ по критерию «тактильного ощущения» инструкция давалась такая: «Вам будет даваться звук, громкость которого постепеннно усиливается. Нажмите на кнопку прибора, когда у Вас в ушах появится чувство щекотания и давления, и звук для Вас станет невыносимо громким». 

При установлении УКГ инструкция была следующей: «Сейчас громкость предъявляемого Вам звука будет постепенно усиливаться от тихого до громкого. Нажмите на кнопку пульта, когда сигнал по громкости станет для Вас наиболее оптимальным, приятным, и Вы будете его воспринимать без напряжения». Интенсивность звука, предъявляемого испытуемому, меняли со скоростью ≈20 дБ в секунду. 

Установление комфортной и дискомфортной громкости по критерию очень громкого звука осуществляли в дБ над индивидуальными порогами слышимости молодых и старых людей и в дБ — над нормальным порогом слышимости (аудиометрическим нулем). Первый вариант регистрации данных позволял определять перепад интенсивности между порогом слышимости пациента и уровнем установления у него на данной частоте комфортной и дискомфортной громкости. Эти показатели мы определяли как динамический диапазон слухового поля при установлении комфортной и дискомфортной громкости (ДДКГ и ДДДГ). 

Второй вариант регистрации давал возможность оценить, изменяются ли и на сколько сами контуры комфортной и дискомфортной громкости. Эти показатели мы определяли как уровень комфортной и дискомфортной громкости. Полученные данные представляли в виде равногромких контуров на стандартном бланке тональной аудиограммы вместе с кривой слуховой чувствительности. Исследования проводили на аудиометрической установке с использованием электромагнитных телефонов. Установление УДГ по критерию осязательного ощущения проводили с помощью динамических громкоговорителей в плоской волне с регистрацией данных от уровня 2•10 в -5 степени Па. 

По данной схеме обследовано 60 отологически здоровых людей в возрасте 18—25 лет и 75 чел. в возрасте 75 лет и старше. Кроме того, при установлении УКГ и УДГ по критерию очень громкого звука обследованы еще две контрастные в отношении ФУНГ формы тугоухости: 42 чел. с хроническим (негнойным) средним отитом (ФУНГ-) и 56 с болезнью Меньера (ФУНГ+). 

Результаты наших исследований УДГ по критерию тактильного ощущения не выявили возрастных различий в диапазоне частот 125-8000 Гц. У людей молодого возраста они лежали на уровне 93—125 дБ, а у старых людей — 90—135 дБ. 

Ввиду нефизиологичности и плохой переносимости испытуемыми гиперзвуковых интенсивностей, мы считаем приемлемым установление УДГ проводить лишь по критерию очень громкого звука. На клинико-аудкологической оценке последнего, наряду с установлением уровней комфортной громкости, мы и остановимся более подробно. Результаты исследований показали, что у отологически здоровых людей молодого возраста (контрольная группа) контуры комфортной и дискомфортной громкости идут достаточно параллельно друг другу. При этом контур комфортной громкости лежит на уровне 33—46 дБ, а дискомфортной — 66—83 дБ выше порога слышимости. Эти контуры приблизительно соответствовали кривым равной громкости на уровне 45 и 85 фон. Для частот 125 и 8000 Гц динамический диапазон аудиометра часто не позволял установить дискомфортную громкость (рис. 1, 2). 

Уровни комфортной и дискомфортной громкости (УКГ и УДГ) у людей с нормальным и измененным слухом (усредненные данные): 1 — отологически здоровые лица в возрасте 18—25 лет (контрольная группа), сплошные линии — контуры кривых равной громкости на уровне 40, 60, 70, 80 и 90 фон; 2 — кондуктивная тугоухость (хронические средние отиты); 3 — болезнь Меньера; 4 — пресбиакузис, а — уровень слуховой чувствительности; б — УКГ, в —  УДГ
Рис. 1. Уровни комфортной и дискомфортной громкости (УКГ и УДГ) у людей с нормальным и измененным слухом (усредненные данные): 
1 — отологически здоровые лица в возрасте 18—25 лет (контрольная группа), сплошные линии — контуры кривых равной громкости на уровне 40, 60, 70, 80 и 90 фон; 
2 — кондуктивная тугоухость (хронические средние отиты); 
3 — болезнь Меньера; 
4 — пресбиакузис, а — уровень слуховой чувствительности; б — УКГ, в —  УДГ

Индивидуальные аудиограммы с установлением уровней комфортной и дискомфортной громкости: 1 — исследуемый К, 22 г (отологическая норма), 2 — исследуемый Р, 76 л (отологическая норма); 3 — больной В , 38 л (хронический гнойный мезотимпанит), 4 — больной И, 62 г (посттравматический неврит слуховых нервов, болезнь Меньера, ФУНГ); а — уровень слуховой чувствительности по воздушной проводимости в дБ относительно аудиометрического нуля; б — уровень комфортной и в — дискомфортной громкости в дБ относительно аудиометрического нуля ДП — значение дифференциальных порогов по Люшеру.
Рис. 2. Индивидуальные аудиограммы с установлением уровней комфортной и дискомфортной громкости: 
1 — исследуемый К, 22 г (отологическая норма), 
2 — исследуемый Р, 76 л (отологическая норма); 
3 — больной В , 38 л (хронический гнойный мезотимпанит), 
4 — больной И, 62 г (посттравматический неврит слуховых нервов, болезнь Меньера, ФУНГ); а — уровень слуховой чувствительности по воздушной проводимости в дБ относительно аудиометрического нуля; б — уровень комфортной и в — дискомфортной громкости в дБ относительно аудиометрического нуля ДП — значение дифференциальных порогов по Люшеру.


Несколько иные данные были получены у тугоухих. У больных с хроническим средним отитом УКГ и УДГ в сравнении с нормой достоверно повышались. Для УКГ это повышение составило 25-32 дБ, а для УДГ — 15-27 дБ. У этих больных динамические возможности аудиометра практически не позволяли установить УДГ для 8000, 125 и 250 Гц. Величины динамического диапазона у этих больных были несколько уже, чем в контрольной группе, составляя 22-29 дБ для ДДКГ и 51-63 дБ для ДДДГ. Меньших значений ДДКГ и ДДДГ у рассматриваемого контингента мы не наблюдали. 

У людей, страдающих болезнью Меньера (ФУНГ+), УКГ в диапазоне 125-4000 Гц не превышали данных нормы более, чем на 22 дБ. Значения УДГ у этого контингента людей достоверно не отличались. От нормы, а для отдельных частот проявлялась даже тенденция к их снижению. Что же касается величин ДДКГ и ДДДГ, то они были достоверно меньшими как в сравнении с нормой, так и кондуктивной формой тугоухости (ФУНГ—), достигая соответственно 13-19 н 24-38 дБ. 

При болезни Меньера величины больше 20 дБ для комфортной и 40 дБ для дискомфортной громкости наблюдались редко. Учитывая, что у рассматриваемой группы исследуемых ФУНГ встречается достаточно часто (В. С. Олисов, 1973 и др.), значения ДДКГ <20 дБ и значения ДДДГ <40 дБ мы интерпретировали как проявление ФУНГ. 

При пресбиакузисе средние значения УКГ и УДГ оказались выше, чем в норме. Эти данные при сравнении с болезнью Меньера достоверно не отличались для УКГ или были несколько выше для УДГ и, наконец, при сопоставлении с кондуктивной тугоухостью были существенно ниже для УКГ и УДГ. При болезни Меньера в отличие от пресбиакузиса число случаев неустановления УКГ и УДГ при малой разнице в степени тугоухости было большим. Число случаев, где УДГ превышало на всех частотах данные нормы, было здесь более частым, чем при болезни Меньера. Если при этой болезни наблюдались случаи более низких, чем в норме, величин УДГ (особенно на частотах 500, 1000 и 2000 Гц), то при старческой тугоухости превалировали более высокие, чем в норме, их значения.

Весьма иллюстративным являлось сопоставление не самих уровней комфортной и дискомфортной громкости, а величин слухового динамического диапазона для них (ДДКГ и ДДДГ). Величины ДДКГ и особенно ДДДГ, были при пресбиакузисе меньшими, чем в контрольной группе исследуемых и при кондуктивной тугоухости, но достоверно большими, чем при болезни Меньера. 

Уменьшение величин ДДКГ и ДДДГ, как и сближение контуров равной громкости, рад авторов связывают о проявлением ФУНГ (Г. И. Гринберг, Р. А. Засосов, 1957; J. D Hood, J. P. Poole, 1966). Если за критерий проявления ФУНГ принять значения ДДДГ, установленные при болезни Меньера, то при пресбиакузисе этот феномен в зависимости от частоты тона встречался от 9 до 25% (рис. 3). 

Распределение величин динамического диапазона между порогами слышимости и уровнями дискомфортной громкости (ДДДГ) у людей старческого возраста относительно данных при болезни Меньера (ДДДГ <40 дБ). По оси ординат — число наблюдений в процентах; по оси абсцисс — тестирующие частоты в Гц. 1 — значения меньшие (равные); 2 — больше соответствующих показателей ДДДГ при болезни Меньера. В верхней части рисунка средние значения ДДДГ при болезни Меньера.
Рис. 3. Распределение величин динамического диапазона между порогами слышимости и уровнями дискомфортной громкости (ДДДГ) у людей старческого возраста относительно данных при болезни Меньера (ДДДГ <40 дБ). По оси ординат — число наблюдений в процентах; по оси абсцисс — тестирующие частоты в Гц. 
1 — значения меньшие (равные); 
2 — больше соответствующих показателей ДДДГ при болезни Меньера. В верхней части рисунка средние значения ДДДГ при болезни Меньера.

В оценке функции громкости, в частности ФУНГ, при старческой тугоухости определенный интерес представляют комплексные исследования. Нами проведено сопоставление величин ДДГ и ДПС у одного и того же контингента отологически здоровых людей старческого возраста на частоте 4000 Гц (рис. 4). При анализе полученных результатов отмечена хотя и слабая (r=0,33), но достоверная (Р<0,05) корреляционная связь. В 33%  случаев большим значениям ДПС (>1,0 дБ) соответствовали и большие величины ДДДГ (>60 дБ). В 23% случаев малым значениям ДПС (<0,4 дБ) соответствовали и меньшие величины ДДДГ (<45 дБ). 

Сопоставление дифференциальных порогов силы звука (ДПС) и уровней дискомфортной громкости (ДДДГ) на частоте 4000 Гц. Вверху выделена область скопления высоких ДПС (>1,0), соответствующих высоким значениям ДДДГ (>60 дБ); внизу — область низких ДПС (<0,5 дБ), соответствующие низким значениям ДДДГ (<45 дБ); г — коэффициент корреляции между значениями ДПС и ДДДГ; р — уровень значимости корреляционной связи. По оси абсцисс — величина ДДДГ в дБ; по оси ординат значения глубины модуляции (m) в дБ.
Рис. 4. Сопоставление дифференциальных порогов силы звука (ДПС) и уровней дискомфортной громкости (ДДДГ) на частоте 4000 Гц. Вверху выделена область скопления высоких ДПС (>1,0), соответствующих высоким значениям ДДДГ (>60 дБ); внизу — область низких ДПС (<0,5 дБ), соответствующие низким значениям ДДДГ (<45 дБ); r — коэффициент корреляции между значениями ДПС и ДДДГ; р — уровень значимости корреляционной связи. По оси абсцисс — величина ДДДГ в дБ; по оси ординат значения глубины модуляции (m) в дБ.

Кроме того, как было отмечено нами ранее, у людей этой возрастной группы значения SISI на той же тестирующей частоте соответствовали категории положительных (46%). 

Г. Песталозза и И. Шор (G. Pestalozza, I. Shore, 1955), применив в изучении пресбиакузиса набор аудиологических методик, включая тест моноаурального громкостного баланса, выявили ФУНГ у половины обследуемых. В. Халлерман и П. Плат (1971), исследуя слух людей в возрасте 50—80 лет с помощью комплекса методик, сделали заключение, что старческая тугоухость есть преимущественно ретрокохлеарный тип слуховых расстройств, проявляющихся без ФУНГ. 

Можно ли на основании изложенного сделать какое-либо заключение о характере проявления ФУНГ при старческой тугоухости? Нам кажется, можно, если свои оценки базировать на концепции, что встречаемый нами в жизни пресбиакузис, как правило, преждевременный, в генезе которого лежат не только сложные, но и неоднородные, различные по степени выраженности и преимущественной топике сенильные расстройства, развивающиеся на всех уровнях слуховой системы. 

Результаты литературных и собственных данных свидетельствуют, что преимущественной областью таких инволюционных изменений являются периферические структуры слухового анализатора, в первую очередь, спиральный ганглий и слуховой нерв. Выраженные изменения развиваются и в нейроэпителиальных элементах улитки. Другими словами, в силу воздействия различных эндо- и экзогенных факторов, в том числе болезней старческого возраста, сенильные сдвиги в слуховой системе могут развиваться и проявляться гетеромерно, гетерохронно и гетеротопно.

Изложенное делает правомерным выделение двух периферических вариантов пресбиакузических расстройств, которые по терминологии Б. Лангенбек (В. Langenbeckr, 1963) можно охарактеризовать как ганглионарный и волосковый типы тугоухости. 

При интерпретации аудиологических данных следует учитывать особенности методического подхода применительно к людям пожилого и старческого возраста. Это особенно важно при использовании тестов надпороговой аудиометрии.

Лопотко А.И., Плужников М.С., Атамурадов М.А.
Старческая тугоухость (пресбиакузис)
Похожие статьи
  • 24.02.2013 36982 15
    Тональная пороговая аудиометрия

    Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, которые производятся многими фирмами и отличаются друг от друга по функциональным возможностям и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, и 8000 Гц (в...

    Аудиология
  • 24.02.2013 24434 7
    Тимпанометрия

    Первые работы, посвященные тимпанометрии, содержали описание отдельных тимпанограмм, характерных для той или иной патологии (Terkildsen, Thomsen, 1959; Brooks, 1968; 1969). Позднее были разработаны классификации тимпанограмм, из которых наибольшее распространение получили взаимно дополняющие...

    Аудиология
  • 20.02.2013 7083 10
    Слуховые вызванные потенциалы. Часть 1

    Исследование этого класса реакций определяется возможностью неинвазивной (т.е. с поверхности черепа) регистрации суммарной электрической активности слуховых центров у человека и животных. В виду малой амллитуды реакций при таком способе регистрации и значительного уровня помех за счет других...

    Аудиология
показать еще
 
Оториноларингология