Субъективный шум в ушах при пресбиакузисе

18 Июня в 13:11 2376 0


Шум в ушах является тягостным недугом и сопутствует разным формам тугоухости (И. Б. Солдатов и соавт., 1977; А. П. Белицкий, 1978; И. Б. Солдатов, 1984). Издавна их подразделяют на объективные и субъективные. Первые имеют акустический генез и прослушиваются окружающими. Вторые или не имеют акустического происхождения (невибраторно-субъективные) или имеют его (вибраторно-субъективные), но прослушиваются только с помощью специальной аппаратуры (С. Н. Михайлойц, 1962; Р. Г. Анютин, 1967). В основе невибраторно-субъективных шумов лежит обычно «адекватная реакция слухового анализатора на неадекватные его раздражения» (В. И. Воячек, 1964). В настоящей работе речь пойдет только о невибраторно-субъективных шумах, которые для краткости будем называть субъективными. 

Вопрос о характере субъективных ушных шумов у людей старших возрастных групп дискутабелен. Некоторые авторы считают этот недуг естественным атрибутом старческой тугоухости, указывая, что последняя сопровождается мучительными шумами (Т. Быстшановска, 1965; N. Matsumoto et al., 1950). К. Портманн (С. Portmann, 1961) менее категоричен, указывая, что хотя в старческом возрасте шумы и встречаются, но частота и степень их выраженности меньше, чем при болезни Меньера и отосклерозе. Многие авторы полагают, что при церебросклерозе, который, как известно, часто сопутствует старости, шумы в ушах наблюдаются достаточно часто (В. Н. Цуканова, 1967 и др.). М. Геллер и соавт. (М. Heller et al., 1953), а также И. Энглер (J. Engler, 1957) отметили, что у пожилых людей, страдающих пресбиакузисом, имеется субъективный шум в ушах, но он настолько слаб, что остается для них незаметным. 

Не в полной мере изучены и вопросы этиологии, патогенеза и лечения субъективного ушного шума в пожилом и старческом возрасте. Эта неосведомленность во многом определяется недостаточными возможностями их классификации, количественной характеристики и акустической оценки (О, К. Патякина, А. Н. Чканинков, 1975 и др.). Так, в отношении спектра шума при старческой тугоухости имеется работа Е. Донека и Д. Рейда (Е. E.Donek, J. Reid, 1968), которые указывают на его специфичность, отмечая, что он должен лежать в диапазоне 6000-8000 Гц. Большинство исследователей, рассматривающих старческую тугоухость как одну из возможных причин шума в ушах, не дают его детальной акустической оценки. 

Все это ограничивает наши представления и о самом пресбиакузисе. Незнание этих вопросов во многом связано с ограниченными возможностями существующих методик шумометрии. Число неудач при определении основных параметров шума — громкости и особенно высоты — доходит, по данным разных авторов, до 50% и выше. Изложенное предопределило необходимость решения вопросов и методического порядка. 

В основе всех методик по измерению субъективного шума в ушах лежит психоакустический метод. Сущность последнего заключается в том, что исследуемые высоту и громкость своего шума сравнивают с частотой и силой экспериментального тона (К. П. Покрывалова, 1958; О. К. Патякина и А. Н. Чканников, 1975; А. П. Белицкий, 1978). 

При разработке или усовершенствовании методик шумометрии мы исходили из того, что одной из возможных причин неудач при идентификации шума в ушах является несоответствие акустических показателей тестирующих звуков представлению больных о своем шуме, прежде всего по высоте. Изложенное определило целесообразность разработки и использования нами специальных методик по идентификации субъективного шума в ушах: шумометрии широкополосными и узкополосными шумами, тонами с плавным изменением частоты, шумометрии короткими сигналами, а также прерывистыми и модулированными по амплитуде тонами и шумами (А. И. Лопотко, 1971). 

Идентификацию шума проводили на уровне 20 дБ над порогами слышимости тестирующих сигналов. После установления высоты субъективного шума определяли его громкость методом баланса, а где это не удавалось — методом перекрытия. Результаты психоакустической оценки субъективных ушных шумов представляли на тональной аудиограмме в координатах «частота— интенсивность». 

При проведении шумометрии пожилые и старые люди быстро утомляются и теряют внимание, в связи с этим им периодически следует предоставлять отдых. 

Результаты проведенных исследований показали, что из 137 лиц пожилого (105 чел.) и старческого (32 чел.) возраста без отягощенного ЛОР-анамнеза, но обратившихся за помощью по поводу тугоухости, жаловались на шум в ушах 64 чел. (47%). Из них в возрасте 70—79 лет — 49 чел. и 80—89 лет — 15 чел. 

Из 270 опрошенных людей пожилого и старческого возраста, не обращавшихся за помощью по поводу тугоухости, жаловались на шум 78 чел., или 29% обследуемых, в том числе в возрасте 60—69 лет — 14 чел., 70—79 лет — 50 и 80—89 лет — 14 чел. Давность появления ушного шума от 5 до 30 лет. 

Исследуемые описывали свой шум весьма разнохарактерно: писк и жужжание насекомых, свист, звон, плач, шелест, царапанье, шум паровоза или водопада и т. д. Большинство из шумов испытуемые относили к свистящим, шипящим, звенящим. Нередко предъявлялись жалобы на шумящие и пульсирующие шумы. 

У трети исследуемых шум локализовался в одном ухе, у остальных — в обоих ушах, голове или не локализовался вовсе (табл. 1, 2). В табл. 1 изложены данные по идентификации субъективных шумов по высоте (тембру), а в табл. 2 — по громкости. Как видно из табл. 1, с помощью традиционной дискретной тональной аудиометрии высоту (спектр) шума удалось установить у 41% исследуемых из числа жаловавшихся на шум в ушах. С помощью специальных способов шумометрии идентификация шумов по высоте осуществлена еще у 23% людей. Таким образом, субъективный шум удалось определить по высоте (тембру) в общей сложности у 64% людей с жалобами на шум в ушах. Из них шумы, носящие монофонический характер (сопоставляющиеся только с одной частотой), выявлены у 68%, а полифонические (идентифицирующиеся с двумя или более частотами, а также шумами) — у 32% людей. 

Большинство выявленных субъективных шумов по высоте (тембру) имели «высокочастотный» характер, поскольку идентифицировались тонами и шумами выше 500 Гц. Частота проявления таких шумов, носящих монофонический характер или являющихся элементом полифонических, составила 45% из числа всех жаловавшихся на шум людей. 

Результаты идентификации субъективного шума в ушах по громкости показали, что у 23% обследуемых шум был установлен с помощью методики ипсилатерального баланса громкости, у 55% — контралатерального баланса громкости и у 13% — методики перекрытия широкополосными и узкополосными шумами. У 9% пациентов старше 70 лет уровень громкости шума определить не удалось (табл. 2). 

Таблица 1
Характеристика субъективных шумов в ушах по высоте у людей пожилого и старческого возраста (60—89 лет) 
Методика шумометрииХарактеристика шумаКол-во иденти-
фициро-
ванных компонен-
тов шума*
Дополнительные характеристические признакиКол-во иссле-
дуемых, %
Шумометрия фиксированными аудиометрическими частотами в пределах 125 — 8000 Гц


Шумометрия амплитудно-модулированными тонами или шумами



Шумометрия при плавном изменении частоты тона



Шумометрия стационарными широко- и узкополосными шумами




Шумометрия короткими сигналами <10 мс


Идентифицировать субъективный шум ушах не удалось
До 1000 Гц.
В пределах 1000-4000 Гц.
Выше 4000 Гц

До 1000 Гц**
В пределах 1000-4000 Гц**
Выше 4000 Гц
«Белый шум»

До 1000 Гц
В пределах 1000-4000 Гц
Выше 4000 Гц

fср полосы** до 1000 Гц
fср полосы в пределах 1000-4000 Гц**
"Белый" шум

"Белый" шум



-
8
19

29

1
1

3
1

-
1

4

-

1

2
-

-



-
-




Частота модуляции ≈1 Гц, глубина модуляции 8-16 дБ


-




-






Длительность 3-10 мс, соотношение сигнал/пауза

-
41




8





5




8






2



36

Примечания: * — у многих людей шум носил полифонический характер; ** — диапазон частот для тонов и среднегеометрических частот (fcp) для полосовых шумов.

Таблица 2
Характеристика субъективных шумов в ушах по громкости у людей пожилого и старческого возраста (60—89 лет)
Методика шумометрииУровень громкости субъективного шума над порогом слышимости, дБ
5-1015-2530-6065-90
число наблюдений, %
Контралатеральная методика баланса громкости

Ипсилатеральная методика баланса
громкости

Методика перекрытия

Субъективный шум в ушах не идентифицируется по громкости
19


23


-

-
33


-


-

9
3


-


-
-


-


13

Таким образом, мы смогли охарактеризовать субъективный шум по громкости у 91% обследуемых. Громкость субъективного шума у 42% людей лежала в пределах 8—10 дБ выше порога слышимости тестирующих сигналов; у 33% обследуемых — в пределах 15—25 дБ; у 16% — в пределах 30 дБ и выше. Интенсивность шума по данным методики перекрытия лежала в пределах 60—90 дБ при использовании широкополосного «белого» шума и 50—60 дБ — узкополосных шумов. 

Наибольшая трудность при определении параметров шума отмечалась у людей старше 70 лет. У некоторых из этих лиц, не жаловавшихся на субъективный шум в ушах, последний нередко появлялся в процессе аудиометрического исследования, что было связано, по-видимому, с пребыванием испытуемых в тишине сурдокамеры, а также с быстрой их утомляемостью.

Следует отметить, что хотя с возрастом встречаемость субъективного шума в ушах нарастает, он не является обязательным спутником старости. У людей старше 70 лет, не обращавшихся за помощью по поводу тугоухости, такой недуг выявлялся лишь в 29%, а у обращавшихся — в 47% случаев. Можно полагать, что для нормальной старческой тугоухости, не осложненной сопутствующими возрасту заболеваниями, субъективный шум в ушах не является определяющим признаком. У жалующихся на ушной шум людей пожилого и старческого возраста он достаточно хорошо опознается по громкости (91%) и несколько хуже — по высоте (64%). В отношении акустической специфичности субъективных шумов по высоте следует отметить, что у рассматриваемого контингента людей преобладали шумы выше 500 Гц. 

Шумы, которые носили чисто шумящий характер, выявлены у 18% обследуемых. У рассматриваемого контингента людей в 8% встречались пульсирующие шумы. Эти данные согласуются с указаниями Е. Донека и соавт. (Е. Donek et al., 1968), хотя последние не указывают на наличие у старых и пожилых людей субъективных шумов, носящих пульсирующий, шумящий или царапающий характер. 

Громкость ушного шума у практически здоровых лиц была небольшой и в 75% случаев не превышала 25 дБ. У 78% обследуемых громкость субъективного шума удалось установить методом громкостного баланса и у 13% — методом перекрытия. В 9% случаев громкость ушного шума установить не удалось. В заключение необходимо отметить, что при идентификации ушных шумов у людей старческого возраста требуется настойчивость и внимание не только со стороны пациента, но и врача. 

Данные, приведенные в этой главе, показали, что при старческой тугоухости проявляются нарушения слуха различного характера. Значительное место занимает нейросенсорная тугоухость, которую в соответствии с терминологией Б. Лангенбека (В. Langenbeck, 1963) можно определить как ганглионарную. В пользу этого говорят данные по оценке ипсилатеральной маскировки и пороговой адаптации. Для пресбиакузиса ФУНГ не является определяющим явлением. Вместе с тем этот феномен в зависимости от методики и тестирующего сигнала встречается у людей старческого возраста от 9 до 46% случаев (по результатам сопоставления ДПС и уровней дискомфортной громкости для частоты 4000 Гц — в 23% случаев). 

В старческом возрасте отмечено сужение динамического диапазона между порогами слышимости и рефлекса. Исходя из концепции И. Метца (I. Metz, 1952), это явление тоже связывают с ФУНГ. Однако сужение динамического диапазона рефлекса (ДДР) при старческой тугоухости было меньшим, чем при нейросенсорной тугоухости с явным ФУНГ. Для последней формы патологии ДДР нередко достигал 40 дБ и менее. При этом сами пороги АМР при установлении их от нормального порога слышимости часто были ниже, чем в норме, в то время как при пресбиакузисе они обычно не изменялись или даже повышались.

Возможность проявления ФУНГ при пресбиакузисе можно объяснить существованием наряду с ганглионарным еще и рецепторного (эпителиального) компонента пресбиакузиса. Эта концепция укладывается в представление о пресбиакузисе (по крайней мере, преждевременной его форме) как о системном инволюционном процессе, проявляющемся, в силу ряда экзо- и эндогенных факторов, гетеротопно в виде рецепторного, ганглионарного и центрального компонентов. В пользу этого указывает динамичность аудиологической картины по мере старения человека. Конечно, в старческом возрасте ФУНГ может предопределяться не только сенильными изменениями, но и сопутствующими пресбиакузису кохлеарными формами тугоухости. 

При диагностике рецепторного компонента пресбиакузиса, проявляющегося с ФУНГ, методом выбора следует считать установление уровней дискомфортной громкости. Этот тест в отличие от теста Люшера и SISI методически более прост и понятен пациентам, дает более устойчивые данные и реализуется с помощью стандартной аудиометрической аппаратуры. С этой же целью целесообразно использовать импедансометрический тест Метца. При выявлении ганглионарного компонента пресбиакузиса наиболее приемлем тест пороговой адаптации и тест по установлению порогов ипсилатеральной маскировки с учетом энергетических характеристик сигналов. Снижение помехоустойчивости у лиц старческого возраста в условиях контралатеральной маскировки, нарушение способности различать крутизну фронта нарастания звуковых стимулов, ухудшение слуховой памяти позволили предположить наличие центральных компонентов пресбиакузиса. 

Результаты аудиологических и морфологических исследований свидетельствуют о том, что пресбиакузис - есть прежде всего нейросенсорный тип тугоухости. Вместе с тем в сложном комплексе сенильных изменений определенное место надо отдать и возрастным сдвигам на уровне кондуктивного аппарата уха. В соответствии с данными, изложенными ранее, степень выраженности слуховых расстройств кондуктивного генеза невелика. Они определяются двумя факторами — уменьшением звукопередающих свойств структур среднего, отчасти и внутреннего уха, снижением адаптационной функции мышц барабанной полости и ухудшением звукопроводящих свойств черепа. Эти расстройства могут проявляться по костно-тканевой звукопроводимости до 1—7, а по воздушной — до 5 дБ. 

Поскольку оба вида упомянутых расстройств могут сочетаться, кондуктивный компонент пресбиакузиса может достигать ≈10 дБ, а для отдельных лиц и более. Учитывая изложенное, выделение кондуктивного компонента пресбиакузиса является правомерным. 

Необходимо отметить, что диагностика этого компонента пресбиакузиса при одновременных инволюционных изменениях в системе среднего уха и черепа — весьма сложная задача. Из трех рассмотренных в данной главе методик (измерения звукопроводимости тканей головы, фонобарометрии, импедансной аудиометрии) наиболее информативной оказалась импедансная аудиометрия. Результаты последней (измерение исходного импеданса уха, импедансобарометрия, оценка различных параметров акустического мышечного рефлекса) позволили уточнить генез возрастных сдвигов на уровне механических структур уха. В пользу возрастного снижения податливости этих структур свидетельствовало небольшое повышение импеданса барабанной перепонки, а также более частая встречаемость уплощенных импедансобарограмм и фонобарограмм типа А2. Снижение сократительной функции мышц и их возбудимости проявлялось в уплощении временной и амплитудной характеристик рефлекса. 

Следует также отметить, что у отологически здоровых людей встречаемость субъективного шума в ушах нарастает с возрастом. Вместе с тем этот недуг не является определяющим признаком нормальной старческой тугоухости и встречался лишь у 29% обследуемых. В 82% случаев он носил тональный, а в 18% — чисто и шумящий характер. У 45% пожилых и старых людей, жаловавшихся на шум в ушах, он носил высокочастотный характер, идентифицируясь с тонами и полосовыми шумами выше 500 Гц.

Лопотко А.И., Плужников М.С., Атамурадов М.А.
Старческая тугоухость (пресбиакузис)
Похожие статьи
  • 24.02.2013 37097 15
    Тональная пороговая аудиометрия

    Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, которые производятся многими фирмами и отличаются друг от друга по функциональным возможностям и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, и 8000 Гц (в...

    Аудиология
  • 24.02.2013 24522 7
    Тимпанометрия

    Первые работы, посвященные тимпанометрии, содержали описание отдельных тимпанограмм, характерных для той или иной патологии (Terkildsen, Thomsen, 1959; Brooks, 1968; 1969). Позднее были разработаны классификации тимпанограмм, из которых наибольшее распространение получили взаимно дополняющие...

    Аудиология
  • 20.02.2013 7108 10
    Слуховые вызванные потенциалы. Часть 1

    Исследование этого класса реакций определяется возможностью неинвазивной (т.е. с поверхности черепа) регистрации суммарной электрической активности слуховых центров у человека и животных. В виду малой амллитуды реакций при таком способе регистрации и значительного уровня помех за счет других...

    Аудиология
показать еще
 
Оториноларингология