Пороги слышимости по воздушной звукопроводимости

17 Июня в 12:05 2565 0


Еще в конце прошлого столетия Цваардемакер определил старческую тугоухость как прогрессирующую с годами слуховую дисфункцию на высокие частоты. С этого времени закономерное снижение с возрастом «верхней» границы воспринимаемых частот стали называть законом Цваардемакера. 

Изучение возрастных изменений слуха получило новый толчок с внедрением в клиническую практику аудиометрических методов. К последним следует отнести прежде всего тональную «пороговую» аудиометрию — методику по установлению абсолютных слуховых порогов, порогов слуховой чувствительности, порогов слышимости у людей различного возраста (С. Розен, 1969; А. И. Лопотко, 1973, 1975; О. И. Симбирцева, 1973; В. Е. Остапкович и соавт., 1976). У разных авторов возрастные сдвиги слуховой чувствительности достигают для отдельных частот 30—40 дБ (М. Обри, 1960; В. Ф. Ундриц и соавт., 1962; С. Розен, 1972; Matzker et al., 1959; М. N. Miller, R G. Ort, 1965 и др.). Варьирует у них и возраст (от 20 до 40 лет), когда начинают проявляться эти нарушения слуха. Н. В. Тимофеев и К. П Покрывалоэа (1950, 1953) считают, что оптимум слуховой чувствительности в возрасте 40 лет лежит в диапазоне 3000, а 60 лет — 1000 Гц. Этими же авторами установлено: при обследовании людей в возрасте от 7 до 80 лет наибольшая острога слуха наблюдается в 14—19 лет. 

Отмечено, что в старческом возрасте пороги, полученные с помощью «автоматической» аудиометрии, выше, чем при обычном методе (G. F. Corso, 1956; К. Jokinen, 1969, 1970). Имеются разные точки зрения и в отношении области звуковых частот, в которой преимущественно проявляются пресбиакузические сдвиги. Одни авторы (С. М. Компанеец, 1939 и др.) считают, что это в основном область низких частот, а другие — область высоких частот, выходящих за рамки аудиометрических (Rosen et al , 1964 и др.) и т. д. Такая несогласованность в оценке различных аспектов возрастных сдвигов слуховой чувствительности затрудняет интерпретацию аудиометрических данных. 

Учитывая изложенное, мы провели исследования возрастных сдвигов слуховой чувствительности к тонам по воздушной проводимости в диапазоне 20-10000 Гц, возрастных изменений верхней границы воспринимаемых частот, особенностей конфигурации тональных рельефов при нормальной старческой тугоухости, а также факторов, предопределяющих разброс порогов слышимости в старческом возрасте (индивидуальные колебания порогов, половые различия, роль социокузии в установлении возрастных норм). При решении этих вопросов мы придерживались следующих методических правил. Пороги устанавливали методом «границ». Чтобы учесть возможные ошибки, обусловленные инертностью двигательных (или речевых) реакций в ответах испытуемых старческого возраста (явление, которое можно определить как персеверация), скорость и ритм предъявления тестирующего сигнала меняли в процессе исследования.

Пороги воздушной проводимости в диапазоне 125-8000 Гц определяли на аудиометре АК-02 с телефонами TD—48. Теми же телефонами с помощью стандартного звукового генератора ГЗ-33, прецизионного аттенюатора со ступенями в 1 дБ определяли пороги олуха на частоты в диапазоне 20-100 и 9000-10000 Гц. На той же аппаратуре устанавливали верхнюю границу воспринимаемых частот при фиксированном (120 дБ) уровне интенсивности. В качестве излучателя брали высокочастотный игольчатый громкоговоритель типа ИГ-2. Размеры последнего позволяли использовать его как головной телефон с амбушюром. 

При симметричном слухе на оба уха за показатель слуховой чувствительности испытуемого для каждой частоты брали среднюю арифметическую величину для порогов правого и левого уха. При асимметричном слухе (>20 дБ) за порог слышимости принимали данные лучше слышащего уха. 

Обследовано 576 отологически здоровых людей в пределах восьми возрастных групп: 16—19 (базовая группа), 20—29, 30—39, 40—49, 50—59, 60—69, 70—79 и старше 80 лет (80—92 года). По мере старения человека абсолютные слуховые пороги закономерно повышаются, особенно на высокие частоты (табл. 1). Графически это проявлялось нисходящей к высоким частотам аудиограммой (рис. 1). Крутизна спада усредненной аудиограммы была плавной, не круче 10—13 дБ на октаву, начиная со средних частот (500—1000 Гц). Эти изменения проявлялись уже в возрасте 30—39 лет, но были более выражены у людей старше 50 лет. После 50—60 и, особенно 70 лет, отмечалось некоторое понижение слуха и на низкие частоты. Наряду с возрастным повышением порогов слышимости с той же закономерностью (более выражено на высокие частоты) повышался разброс этих порогов (см. табл. 1). 

Таблица 1
Возрастные сдвиги порогов слышимости при воздушной звукопроводимости (X±t•Sх), дБ

Час-тота,

Гц

Возрастные группы, лет

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79 

>80

20

0±0,6

-1,0±1,2

3,9±0,7

3,4±1,9

4,4±2,2

11,2±1,6

12,6±1,8

40

-0,4±0,7

0,5±1,9

4,2±2,1

2,6±1,9

5,7±3,6

12,5±1,6

14,6±2,3

62

0,4±0,8

0,9±2,2

2,5±2,2

2,1±3,5

5,8±3,1

13,1±2,6

17,4±9,3

125

2,3±0,8

3,8±2,1

6,9±2,8

11,2±5,2

17,0±6,0

20,8±5,9

25,4±10,3

250

4,1±0,9

5,0±2,5

7,1±3,3

13,2±4,7

18,0±5,2

20,2±5,2

27,2±10,3

500

4,0±0,8

7,0±2,4

7,1±2,2

13,7±4,7

20,7±5,9

23,1±6,2

31,5±12,7

1000

3,8±0,7

5,4±2,4

7,7±3,3

12,0±3,9

21,4±8,0

29,7±7,2

34,3±13,8

2000

4,6±0,7

6,7±2,6

9,8±3,6

17,0±4,4

27,0±9,4

35,1±9,4

42,2±14,5

4000

4,5±0,8

8,2±2,4

14,0±4,1

27,0±7,7

41,1±10,6

45,7±6,5

54,9±16,2

8000

4,0±0,9

6,4±3,1

21,0±4,7

36,0±9,4

43,9±11,9

57,2±5,9

61,4±14,2

100007,0±1,910,6±4,931,9±13,739,0±13,551,3±27,665,9*
-
76,4*
-
Обозначения: X — средняя арифметическая порогов слышимости в дБ относительно данных «базовой» группы исследуемых в возрасте 16—19 лет, t•S— доверительный интервал при уровне значимости 0,01, * — вероятность установления слуховых порогов статистически недостоверна.

Усредненные тональные аудиограммы по воздушной звукопроводимости в диапазоне 20-10000 Гц, построенные методом скользящего среднего у отологически здоровых людей различных возрастных групп. Вертикальные столбики — доверительные границы при уровне значимости 0,01. 1 — 16—19 лет (базовая группа исследуемых); 2 — 20—29, 3 — 30—39, 4 — 40—49; 5 — 50—59; 6 — 60—69, 7 — 70—79; 8 — 80 лет и старше (80—92 года).
Рис. 1. Усредненные тональные аудиограммы по воздушной звукопроводимости в диапазоне 20-10000 Гц, построенные методом скользящего среднего у отологически здоровых людей различных возрастных групп. Вертикальные столбики — доверительные границы при уровне значимости 0,01. 1 — 16—19 лет (базовая группа исследуемых); 2 — 20—29, 3 — 30—39, 4 — 40—49; 5 — 50—59; 6 — 60—69, 7 — 70—79; 8 — 80 лет и старше (80—92 года).

С возрастом отмечалось закономерное ограничение и верхней границы воспринимаемых частот. Это ограничение аппроксимировалось линейной зависимостью приблизительно по 1500 Гц на десятилетие (табл. 2). В результате у людей в возрасте 70—79 лет пороги на частоте 8000 Гц не устанавливались в 2, а в возрасте старше 79 лет — уже в 12,5% случаев (табл. 2).

Таблица 2
Верхняя граница воспринимаемых частот у людей различных возрастных групп (X±t•Sx)
Возраст, летВерхняя граница слуха, Гц
16-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
17500±620
15800±735
13800±625
13900+1005
12200±650
11670±532
8300±995
7200±1550

Анализ распределения аудиограмм по предварительно выделенным типам (рис. 2) свидетельствует о небольшом их разнообразии. У практически здоровых людей пожилого и старческого возраста с неотягощенным отологическим анамнезом доминирующее место занимали «нисходящие» к высоким частотам аудиограммы (87% случаев). Из числа последних превалировали аудиограммы с плавно нисходящим рельефом (53% наблюдений). 

Распределение тональных аудиограмм (%) по воздушной звукопроводимости по предварительно выделенным идеализированным типам у людей пожилого и старческого возраста: а— плавно нисходящая (спад аудиограммы с 500, 1000, 2000 и 4000 Гц не превышает 20 дБ на октаву), 6 — круто нисходящая (спад аудиограммы превышает 20 дБ/окт.), в — с преимущественным «завалом» на 4000 Гц, г— «плоская» (неравномерность аудиограммы не превышает 10 дБ); д — прочие. Оси координат аудиограмм—стандартные.
Рис. 2. Распределение тональных аудиограмм (%) по воздушной звукопроводимости по предварительно выделенным идеализированным типам у людей пожилого и старческого возраста: 
а — плавно нисходящая (спад аудиограммы с 500, 1000, 2000 и 4000 Гц не превышает 20 дБ на октаву), 
б — круто нисходящая (спад аудиограммы превышает 20 дБ/окт.), 
в — с преимущественным «завалом» на 4000 Гц, 
г — «плоская» (неравномерность аудиограммы не превышает 10 дБ); 
д — прочие. 
Оси координат аудиограмм — стандартные.

Насколько рассмотренные выше формы тонального рельефа (преимущественный; и плавный спад аудиограмм в сторону высоких частот) патогномоничны для пресбиакузиса? 

Лучше всего на этот вопрос можно ответить, используя метод продольного (лонгитудинального) сечения. Суть метода, которому сейчас в геронтологии уделяют большое внимание, заключается в изучении тех или иных признаков в организме, нарастающих в процессе старения индивидуума (А. Я. Минц, 1972). Литература по исследованию пресбиакузиса этим методом немногочисленна (Е. P. Fowler, 1963; V. S Dayal, М. Nussbaum, 16 1971). Так, Е. П. Фовлер, (Е. P. Fowler, 1963), наблюдавший за слуховой чувствительностью отологически здорового человека в течение 23 лет, отметил, что с возрастом слух на частоты ниже 2000 Гц практически не меняется. В то же время на частоты >2000 Гц пороги слышимости повышались. При этом повышались и значения их годовых колебаний. В. С. Даял и Н. Нассбаум (V. S. Dayal, N. Nussbaum, 1971) приводят данные по исследованию слуха у 25 чел. в возрасте 52—84 лет в среднем за 9 лет. Авторы отметили практически равномерное снижение слуха на все частоты в пределах 40 дБ. При этом в 88% исходная аудиограмма была нисходящей, а в 12% — плоской. 

Результаты наших лонгитудинальных исследований базировались на аудиометрических данных 6 практически здоровых людей старческого возраста, которые наблюдались в течение 3—8,5 лет. Аудиометрические исследования проводили в стандартном диапазоне частот по воздушной проводимости с дополнительным установлением «верхней» границы воспринимаемых тонов. Исходный возраст больных 73—80 лет (табл. 3). Полученное данные свидетельствуют о том, что медленно нарастающие пресбиакузические сдвиги на область высоких частот сопутствуют не только среднему, пожилому, но и старческому возрастам. Закономерно снижается верхняя граница воспринимаемых частот. 


Таблица 3
Лонгитудинальные исследования слуховой чувствительности к тонам по воздушной звукопроводимости у людей старческого возраста

Возраст при первом иссле-дова­нии, лет

Ухо

Интер-вал пов-тор­ного ис­следо-ва­ния, го­ды

Различия в порогах слуховой чувствительности между двумя исследованиями

кГц

Верх-няя

гра-ница

слуха

0,125

0,25

0,5

1

2

4

8

дБ

Гц

76

П

8,5

15

10

10

0

15

45

15

9100

Л

8,5

5

0

0

0

5

10

5

7150

73

П

4

-10

0

0

25

30

-

-

8150

Л

4

0

5

0

-5

-5

-

-

7950

74

П

4

5

10

0

-5

-5

0

5

9000

Л

4

-5

-10

0

-10

0

0

5

8500

80

П

4

5

-5

-5

5

-5

0

25

8100

Л

4

0

-5

0

10

-5

5

0

7100

77

П

3

0

-5

-5

-5

-15

10

0

8000

Л

3

-25

-10

-5

-5

-10

-10

0

6900

75

П

5

-10

0

-20

-10

0

-10

15

9200

Л

5

0

5

5

-5

10

-10

15

8900


В настоящее время широко распространено мнение, что старение — явление недетерминированное (X. П. Хаи, 1972). Результаты наших исследований подтверждают этот тезис и в отношении возрастных изменений слуха. Так, несмотря на тщательный отбор испытуемых, величины доверительных интервалов росли с возрастом с той же закономерностью, что и среднегрупповые значения порогов слышимости. Подтверждением изложенному может служить значительное несоответствие возрастных норм для слуховой чувствительности к тонам у разных авторов. Сложность в нормировании показателей для различных возрастных групп определяется еще и неочерченностью самого представления о возрастной норме, даже в условиях нормального, физиологического старения. Остается неясным, рассматривать ли указанный критерий как универсальный или выводить его с учетом таких факторов, как пол, индивидуальная флюктуация порогов, географический регион проживания и т д. 

В отношении возрастных сдвигов слуховой чувствительности к тонам в зависимости от пола исследуемых существуют различные мнения. Одни авторы не усматривают здесь достоверных различий (G. Pestalozza, I. Shore, 1955; С. P. Goetzinger et al., 1961 и др.), другие такие различия находят, хотя и не единодушны в отношении частот, где пресбиакузические сдвиги проявляются сильнее и в возрасте, когда они становятся более заметными (R. Hinchliffe, 1959; G. F. Corso, 1963; Т. В. Weston, 1964). 

Результаты наших исследований показали, что возрастные изменения слуха более выражены у мужчин. Однако достоверно эти различия проявлялись не во всех возрастных группах и не для всех частот. По нашему мнению, поправку на пол в пределах 5—10 дБ, целесообразно учитывать лишь для людей старше 59 лет на частоты 4000 н 8000 Гц (рис. 3). 

Усредненные пороги слуховой чувствительности у мужчин и женщин различного возраста: 1 — 16—19, 2 — 20—29; 3 — 30—39; 4 — 40—49, 5 — 50—59, 6 — 60—69, 7 — 70—79; 8 — 80 лет и старше
Рис. 3. Усредненные пороги слуховой чувствительности у мужчин и женщин различного возраста: 1 — 16—19, 2 — 20—29; 3 — 30—39; 4 — 40—49, 5 — 50—59, 6 — 60—69, 7 — 70—79; 8 — 80 лет и старше

При изучении индивидуальных колебаний порогов слышимости по воздушной проводимости нами использовались два психофизиологических метода: «границ» и «установки». 

С помощью рутинной тональной аудиометрии определяли (методом границ) характер индивидуальных колебаний абсолютных слуховых порогов при повторных (3—5 раз) исследованиях с интервалом в несколько дней; с помощью автоматической аудиометрии по Бекеши (методом установки) — характер установления слуховой чувствительности в процессе самого исследования. 

Полученные данные показали, что у молодых людей индивидуальные колебания порогов слышимости при использовании рутинной тональной аудиометрни составляли 3,5—5,5 дБ, у старых людей — в 1,5—2 раза выше (табл. 4). Эта же тенденция для людей старческого возраста проявлялась и при установлении абсолютных слуховых порогов по Бекеши (табл. 5). 

Таблица 4
Индивидуальные колебания абсолютных порогов слышимости для тонов по воздушной звукопроводимости

Boзpacт, лет

Частота, Гц

125

250

500

1000

2000

4000

8000

18—25

3,5±0,4

4,2±0,4

3,6±0,3

3,6±0,3

3,0±0,4

4,5±0,4

5,5±0,5

>75

4,8±1,9

6,7±2,8

7,7±3,7

7,0±3,1

6,7±3,1

6,2±2,9

7,5±2,8

Примечание. |а| — абсолютные отклонения.

Таблица 5
Амплитуда колебаний слуховой чувствительности (X ± Sx) по данным автоматической аудиометрии, мм

Воз­раст, лет

Частота, Гц

125

250

500

1000

2000

4000

8000

18-25

45-59

>75

3,2±0,3

3,7±0,2

7,4±0,5

3,5±0,2

3,8±0,2

7,7±0,7

4,1 ±0,2

3,9±0,2

8,3 ±1,0

3,5±0,2

3,8±0,2

8,3±1,0

3,4±0,2

3,8±0,2

6,9±0,6

2,8±0,2

3,2±0,3

6,1±0,6

2,9±0,2

3,0±0,2

7,2±0,9


Более выраженные индивидуальные колебания слуховых порогов у старых людей по сравнению с молодыми — явление неслучайное. Оно прослеживается и для других анализаторных систем (А. И. Лопотко, В. П. Шилов, 1969). Поэтому его можно увязать с функциональным состоянием центральной нервной системы. Памятуя изложенное, мы объясняли выраженную величину осцилляций на аудиограммах по Бекеши не только изменением функционального состояния слухового анализатора, но и замедлением моторных реакций, памяти, внимания и т. д. Эти факторы мы не считаем помехой при установлении критерия возрастной нормы для слуха, поскольку, все они определяются границами доверительных интервалов. 

Обследуя пожилых и старых людей, нам в 0,3% случаев из 1560 удалось выявить описанный И. Вентри (J. Ventry, 1971) возрастной коллапс перепончатохрящевого отдела наружного слухового прохода. При аудиометрии с помощью головных телефонов коллапс слухового прохода приводил к окклюзии последнего с повышением порогов слышимости до 20—30 дБ. Эта ложная флюктуация слуховых порогов исчезала при использовании разработанных нами звуководов-дилататоров, вставляемых в слуховые проходы (рис. 4). Окклюзия слухового прохода чаще наблюдалась при дряблой стенке, жесткой, вытянутой книзу и вперед ушной раковине, большом козелке, применении жесткого телефонного оголовья и плоских амбушюров.

Набор звуководов-дилататоров для профилактики окклюзии слухового прохода
Рис. 4. Набор звуководов-дилататоров для профилактики окклюзии слухового прохода

Лопотко А.И., Плужников М.С., Атамурадов М.А.
Старческая тугоухость (пресбиакузис)
Похожие статьи
  • 24.02.2013 36926 15
    Тональная пороговая аудиометрия

    Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, которые производятся многими фирмами и отличаются друг от друга по функциональным возможностям и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, и 8000 Гц (в...

    Аудиология
  • 24.02.2013 24400 7
    Тимпанометрия

    Первые работы, посвященные тимпанометрии, содержали описание отдельных тимпанограмм, характерных для той или иной патологии (Terkildsen, Thomsen, 1959; Brooks, 1968; 1969). Позднее были разработаны классификации тимпанограмм, из которых наибольшее распространение получили взаимно дополняющие...

    Аудиология
  • 20.02.2013 7063 10
    Слуховые вызванные потенциалы. Часть 1

    Исследование этого класса реакций определяется возможностью неинвазивной (т.е. с поверхности черепа) регистрации суммарной электрической активности слуховых центров у человека и животных. В виду малой амллитуды реакций при таком способе регистрации и значительного уровня помех за счет других...

    Аудиология
показать еще
 
Оториноларингология