Еще в конце прошлого столетия Цваардемакер определил старческую тугоухость как прогрессирующую с годами слуховую дисфункцию на высокие частоты. С этого времени закономерное снижение с возрастом «верхней» границы воспринимаемых частот стали называть законом Цваардемакера.
Изучение возрастных изменений слуха получило новый толчок с внедрением в клиническую практику аудиометрических методов. К последним следует отнести прежде всего тональную «пороговую» аудиометрию — методику по установлению абсолютных слуховых порогов, порогов слуховой чувствительности, порогов слышимости у людей различного возраста (С. Розен, 1969; А. И. Лопотко, 1973, 1975; О. И. Симбирцева, 1973; В. Е. Остапкович и соавт., 1976). У разных авторов возрастные сдвиги слуховой чувствительности достигают для отдельных частот 30—40 дБ (М. Обри, 1960; В. Ф. Ундриц и соавт., 1962; С. Розен, 1972; Matzker et al., 1959; М. N. Miller, R G. Ort, 1965 и др.). Варьирует у них и возраст (от 20 до 40 лет), когда начинают проявляться эти нарушения слуха. Н. В. Тимофеев и К. П Покрывалоэа (1950, 1953) считают, что оптимум слуховой чувствительности в возрасте 40 лет лежит в диапазоне 3000, а 60 лет — 1000 Гц. Этими же авторами установлено: при обследовании людей в возрасте от 7 до 80 лет наибольшая острога слуха наблюдается в 14—19 лет.
Отмечено, что в старческом возрасте пороги, полученные с помощью «автоматической» аудиометрии, выше, чем при обычном методе (G. F. Corso, 1956; К. Jokinen, 1969, 1970). Имеются разные точки зрения и в отношении области звуковых частот, в которой преимущественно проявляются пресбиакузические сдвиги. Одни авторы (С. М. Компанеец, 1939 и др.) считают, что это в основном область низких частот, а другие — область высоких частот, выходящих за рамки аудиометрических (Rosen et al , 1964 и др.) и т. д. Такая несогласованность в оценке различных аспектов возрастных сдвигов слуховой чувствительности затрудняет интерпретацию аудиометрических данных.
Учитывая изложенное, мы провели исследования возрастных сдвигов слуховой чувствительности к тонам по воздушной проводимости в диапазоне 20-10000 Гц, возрастных изменений верхней границы воспринимаемых частот, особенностей конфигурации тональных рельефов при нормальной старческой тугоухости, а также факторов, предопределяющих разброс порогов слышимости в старческом возрасте (индивидуальные колебания порогов, половые различия, роль социокузии в установлении возрастных норм). При решении этих вопросов мы придерживались следующих методических правил. Пороги устанавливали методом «границ». Чтобы учесть возможные ошибки, обусловленные инертностью двигательных (или речевых) реакций в ответах испытуемых старческого возраста (явление, которое можно определить как персеверация), скорость и ритм предъявления тестирующего сигнала меняли в процессе исследования.
Пороги воздушной проводимости в диапазоне 125-8000 Гц определяли на аудиометре АК-02 с телефонами TD—48. Теми же телефонами с помощью стандартного звукового генератора ГЗ-33, прецизионного аттенюатора со ступенями в 1 дБ определяли пороги олуха на частоты в диапазоне 20-100 и 9000-10000 Гц. На той же аппаратуре устанавливали верхнюю границу воспринимаемых частот при фиксированном (120 дБ) уровне интенсивности. В качестве излучателя брали высокочастотный игольчатый громкоговоритель типа ИГ-2. Размеры последнего позволяли использовать его как головной телефон с амбушюром.
При симметричном слухе на оба уха за показатель слуховой чувствительности испытуемого для каждой частоты брали среднюю арифметическую величину для порогов правого и левого уха. При асимметричном слухе (>20 дБ) за порог слышимости принимали данные лучше слышащего уха.
Обследовано 576 отологически здоровых людей в пределах восьми возрастных групп: 16—19 (базовая группа), 20—29, 30—39, 40—49, 50—59, 60—69, 70—79 и старше 80 лет (80—92 года). По мере старения человека абсолютные слуховые пороги закономерно повышаются, особенно на высокие частоты (табл. 1). Графически это проявлялось нисходящей к высоким частотам аудиограммой (рис. 1). Крутизна спада усредненной аудиограммы была плавной, не круче 10—13 дБ на октаву, начиная со средних частот (500—1000 Гц). Эти изменения проявлялись уже в возрасте 30—39 лет, но были более выражены у людей старше 50 лет. После 50—60 и, особенно 70 лет, отмечалось некоторое понижение слуха и на низкие частоты. Наряду с возрастным повышением порогов слышимости с той же закономерностью (более выражено на высокие частоты) повышался разброс этих порогов (см. табл. 1).
Таблица 1
Возрастные сдвиги порогов слышимости при воздушной звукопроводимости (X±t•Sх), дБ
|
Час-тота, Гц |
Возрастные группы, лет | ||||||
|
20-29 |
30-39 |
40-49 |
50-59 |
60-69 |
70-79 |
>80 | |
|
20 |
0±0,6 |
-1,0±1,2 |
3,9±0,7 |
3,4±1,9 |
4,4±2,2 |
11,2±1,6 |
12,6±1,8 |
|
40 |
-0,4±0,7 |
0,5±1,9 |
4,2±2,1 |
2,6±1,9 |
5,7±3,6 |
12,5±1,6 |
14,6±2,3 |
|
62 |
0,4±0,8 |
0,9±2,2 |
2,5±2,2 |
2,1±3,5 |
5,8±3,1 |
13,1±2,6 |
17,4±9,3 |
|
125 |
2,3±0,8 |
3,8±2,1 |
6,9±2,8 |
11,2±5,2 |
17,0±6,0 |
20,8±5,9 |
25,4±10,3 |
|
250 |
4,1±0,9 |
5,0±2,5 |
7,1±3,3 |
13,2±4,7 |
18,0±5,2 |
20,2±5,2 |
27,2±10,3 |
|
500 |
4,0±0,8 |
7,0±2,4 |
7,1±2,2 |
13,7±4,7 |
20,7±5,9 |
23,1±6,2 |
31,5±12,7 |
|
1000 |
3,8±0,7 |
5,4±2,4 |
7,7±3,3 |
12,0±3,9 |
21,4±8,0 |
29,7±7,2 |
34,3±13,8 |
|
2000 |
4,6±0,7 |
6,7±2,6 |
9,8±3,6 |
17,0±4,4 |
27,0±9,4 |
35,1±9,4 |
42,2±14,5 |
|
4000 |
4,5±0,8 |
8,2±2,4 |
14,0±4,1 |
27,0±7,7 |
41,1±10,6 |
45,7±6,5 |
54,9±16,2 |
|
8000 |
4,0±0,9 |
6,4±3,1 |
21,0±4,7 |
36,0±9,4 |
43,9±11,9 |
57,2±5,9 |
61,4±14,2 |
| 10000 | 7,0±1,9 | 10,6±4,9 | 31,9±13,7 | 39,0±13,5 | 51,3±27,6 | 65,9*
- | 76,4*
- |
Обозначения: X — средняя арифметическая порогов слышимости в дБ относительно данных «базовой» группы исследуемых в возрасте 16—19 лет, t•Sx — доверительный интервал при уровне значимости 0,01, * — вероятность установления слуховых порогов статистически недостоверна.
Рис. 1. Усредненные тональные аудиограммы по воздушной звукопроводимости в диапазоне 20-10000 Гц, построенные методом скользящего среднего у отологически здоровых людей различных возрастных групп. Вертикальные столбики — доверительные границы при уровне значимости 0,01. 1 — 16—19 лет (базовая группа исследуемых); 2 — 20—29, 3 — 30—39, 4 — 40—49; 5 — 50—59; 6 — 60—69, 7 — 70—79; 8 — 80 лет и старше (80—92 года).
С возрастом отмечалось закономерное ограничение и верхней границы воспринимаемых частот. Это ограничение аппроксимировалось линейной зависимостью приблизительно по 1500 Гц на десятилетие (табл. 2). В результате у людей в возрасте 70—79 лет пороги на частоте 8000 Гц не устанавливались в 2, а в возрасте старше 79 лет — уже в 12,5% случаев (табл. 2).
Таблица 2
Верхняя граница воспринимаемых частот у людей различных возрастных групп (X±t•Sx)
| Возраст, лет | Верхняя граница слуха, Гц |
| 16-19
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 | 17500±620
15800±735 13800±625 13900+1005 12200±650 11670±532 8300±995 7200±1550 |
Анализ распределения аудиограмм по предварительно выделенным типам (рис. 2) свидетельствует о небольшом их разнообразии. У практически здоровых людей пожилого и старческого возраста с неотягощенным отологическим анамнезом доминирующее место занимали «нисходящие» к высоким частотам аудиограммы (87% случаев). Из числа последних превалировали аудиограммы с плавно нисходящим рельефом (53% наблюдений).
Рис. 2. Распределение тональных аудиограмм (%) по воздушной звукопроводимости по предварительно выделенным идеализированным типам у людей пожилого и старческого возраста:
а — плавно нисходящая (спад аудиограммы с 500, 1000, 2000 и 4000 Гц не превышает 20 дБ на октаву),
б — круто нисходящая (спад аудиограммы превышает 20 дБ/окт.),
в — с преимущественным «завалом» на 4000 Гц,
г — «плоская» (неравномерность аудиограммы не превышает 10 дБ);
д — прочие.
Оси координат аудиограмм — стандартные.
Насколько рассмотренные выше формы тонального рельефа (преимущественный; и плавный спад аудиограмм в сторону высоких частот) патогномоничны для пресбиакузиса?
Лучше всего на этот вопрос можно ответить, используя метод продольного (лонгитудинального) сечения. Суть метода, которому сейчас в геронтологии уделяют большое внимание, заключается в изучении тех или иных признаков в организме, нарастающих в процессе старения индивидуума (А. Я. Минц, 1972). Литература по исследованию пресбиакузиса этим методом немногочисленна (Е. P. Fowler, 1963; V. S Dayal, М. Nussbaum, 16 1971). Так, Е. П. Фовлер, (Е. P. Fowler, 1963), наблюдавший за слуховой чувствительностью отологически здорового человека в течение 23 лет, отметил, что с возрастом слух на частоты ниже 2000 Гц практически не меняется. В то же время на частоты >2000 Гц пороги слышимости повышались. При этом повышались и значения их годовых колебаний. В. С. Даял и Н. Нассбаум (V. S. Dayal, N. Nussbaum, 1971) приводят данные по исследованию слуха у 25 чел. в возрасте 52—84 лет в среднем за 9 лет. Авторы отметили практически равномерное снижение слуха на все частоты в пределах 40 дБ. При этом в 88% исходная аудиограмма была нисходящей, а в 12% — плоской.
Результаты наших лонгитудинальных исследований базировались на аудиометрических данных 6 практически здоровых людей старческого возраста, которые наблюдались в течение 3—8,5 лет. Аудиометрические исследования проводили в стандартном диапазоне частот по воздушной проводимости с дополнительным установлением «верхней» границы воспринимаемых тонов. Исходный возраст больных 73—80 лет (табл. 3). Полученное данные свидетельствуют о том, что медленно нарастающие пресбиакузические сдвиги на область высоких частот сопутствуют не только среднему, пожилому, но и старческому возрастам. Закономерно снижается верхняя граница воспринимаемых частот.
Таблица 3
Лонгитудинальные исследования слуховой чувствительности к тонам по воздушной звукопроводимости у людей старческого возраста
|
Возраст при первом иссле-довании, лет |
Ухо |
Интер-вал пов-торного исследо-вания, годы |
Различия в порогах слуховой чувствительности между двумя исследованиями | |||||||||
|
кГц |
Верх-няя гра-ница слуха | |||||||||||
|
0,125 |
0,25 |
0,5 |
1 |
2 |
4 |
8 | ||||||
|
дБ |
Гц | |||||||||||
|
76 |
П |
8,5 |
15 |
10 |
10 |
0 |
15 |
45 |
15 |
9100 | ||
|
Л |
8,5 |
5 |
0 |
0 |
0 |
5 |
10 |
5 |
7150 | |||
|
73 |
П |
4 |
-10 |
0 |
0 |
25 |
30 |
- |
- |
8150 | ||
|
Л |
4 |
0 |
5 |
0 |
-5 |
-5 |
- |
- |
7950 | |||
|
74 |
П |
4 |
5 |
10 |
0 |
-5 |
-5 |
0 |
5 |
9000 | ||
|
Л |
4 |
-5 |
-10 |
0 |
-10 |
0 |
0 |
5 |
8500 | |||
|
80 |
П |
4 |
5 |
-5 |
-5 |
5 |
-5 |
0 |
25 |
8100 | ||
|
Л |
4 |
0 |
-5 |
0 |
10 |
-5 |
5 |
0 |
7100 | |||
|
77 |
П |
3 |
0 |
-5 |
-5 |
-5 |
-15 |
10 |
0 |
8000 | ||
|
Л |
3 |
-25 |
-10 |
-5 |
-5 |
-10 |
-10 |
0 |
6900 | |||
|
75 |
П |
5 |
-10 |
0 |
-20 |
-10 |
0 |
-10 |
15 |
9200 | ||
|
Л |
5 |
0 |
5 |
5 |
-5 |
10 |
-10 |
15 |
8900 | |||
В настоящее время широко распространено мнение, что старение — явление недетерминированное (X. П. Хаи, 1972). Результаты наших исследований подтверждают этот тезис и в отношении возрастных изменений слуха. Так, несмотря на тщательный отбор испытуемых, величины доверительных интервалов росли с возрастом с той же закономерностью, что и среднегрупповые значения порогов слышимости. Подтверждением изложенному может служить значительное несоответствие возрастных норм для слуховой чувствительности к тонам у разных авторов. Сложность в нормировании показателей для различных возрастных групп определяется еще и неочерченностью самого представления о возрастной норме, даже в условиях нормального, физиологического старения. Остается неясным, рассматривать ли указанный критерий как универсальный или выводить его с учетом таких факторов, как пол, индивидуальная флюктуация порогов, географический регион проживания и т д.
В отношении возрастных сдвигов слуховой чувствительности к тонам в зависимости от пола исследуемых существуют различные мнения. Одни авторы не усматривают здесь достоверных различий (G. Pestalozza, I. Shore, 1955; С. P. Goetzinger et al., 1961 и др.), другие такие различия находят, хотя и не единодушны в отношении частот, где пресбиакузические сдвиги проявляются сильнее и в возрасте, когда они становятся более заметными (R. Hinchliffe, 1959; G. F. Corso, 1963; Т. В. Weston, 1964).
Результаты наших исследований показали, что возрастные изменения слуха более выражены у мужчин. Однако достоверно эти различия проявлялись не во всех возрастных группах и не для всех частот. По нашему мнению, поправку на пол в пределах 5—10 дБ, целесообразно учитывать лишь для людей старше 59 лет на частоты 4000 н 8000 Гц (рис. 3).
Рис. 3. Усредненные пороги слуховой чувствительности у мужчин и женщин различного возраста: 1 — 16—19, 2 — 20—29; 3 — 30—39; 4 — 40—49, 5 — 50—59, 6 — 60—69, 7 — 70—79; 8 — 80 лет и старше
При изучении индивидуальных колебаний порогов слышимости по воздушной проводимости нами использовались два психофизиологических метода: «границ» и «установки».
С помощью рутинной тональной аудиометрии определяли (методом границ) характер индивидуальных колебаний абсолютных слуховых порогов при повторных (3—5 раз) исследованиях с интервалом в несколько дней; с помощью автоматической аудиометрии по Бекеши (методом установки) — характер установления слуховой чувствительности в процессе самого исследования.
Полученные данные показали, что у молодых людей индивидуальные колебания порогов слышимости при использовании рутинной тональной аудиометрни составляли 3,5—5,5 дБ, у старых людей — в 1,5—2 раза выше (табл. 4). Эта же тенденция для людей старческого возраста проявлялась и при установлении абсолютных слуховых порогов по Бекеши (табл. 5).
Таблица 4
Индивидуальные колебания абсолютных порогов слышимости для тонов по воздушной звукопроводимости
|
Boзpacт, лет |
Частота, Гц | ||||||
|
125 |
250 |
500 |
1000 |
2000 |
4000 |
8000 | |
|
18—25 |
3,5±0,4 |
4,2±0,4 |
3,6±0,3 |
3,6±0,3 |
3,0±0,4 |
4,5±0,4 |
5,5±0,5 |
|
>75 |
4,8±1,9 |
6,7±2,8 |
7,7±3,7 |
7,0±3,1 |
6,7±3,1 |
6,2±2,9 |
7,5±2,8 |
Примечание. |а| — абсолютные отклонения.
Таблица 5
Амплитуда колебаний слуховой чувствительности (X ± Sx) по данным автоматической аудиометрии, мм
|
Возраст, лет |
Частота, Гц | ||||||
|
125 |
250 |
500 |
1000 |
2000 |
4000 |
8000 | |
|
18-25 45-59 >75 |
3,2±0,3 3,7±0,2 7,4±0,5 |
3,5±0,2 3,8±0,2 7,7±0,7 |
4,1 ±0,2 3,9±0,2 8,3 ±1,0 |
3,5±0,2 3,8±0,2 8,3±1,0 |
3,4±0,2 3,8±0,2 6,9±0,6 |
2,8±0,2 3,2±0,3 6,1±0,6 |
2,9±0,2 3,0±0,2 7,2±0,9 |
Более выраженные индивидуальные колебания слуховых порогов у старых людей по сравнению с молодыми — явление неслучайное. Оно прослеживается и для других анализаторных систем (А. И. Лопотко, В. П. Шилов, 1969). Поэтому его можно увязать с функциональным состоянием центральной нервной системы. Памятуя изложенное, мы объясняли выраженную величину осцилляций на аудиограммах по Бекеши не только изменением функционального состояния слухового анализатора, но и замедлением моторных реакций, памяти, внимания и т. д. Эти факторы мы не считаем помехой при установлении критерия возрастной нормы для слуха, поскольку, все они определяются границами доверительных интервалов.
Обследуя пожилых и старых людей, нам в 0,3% случаев из 1560 удалось выявить описанный И. Вентри (J. Ventry, 1971) возрастной коллапс перепончатохрящевого отдела наружного слухового прохода. При аудиометрии с помощью головных телефонов коллапс слухового прохода приводил к окклюзии последнего с повышением порогов слышимости до 20—30 дБ. Эта ложная флюктуация слуховых порогов исчезала при использовании разработанных нами звуководов-дилататоров, вставляемых в слуховые проходы (рис. 4). Окклюзия слухового прохода чаще наблюдалась при дряблой стенке, жесткой, вытянутой книзу и вперед ушной раковине, большом козелке, применении жесткого телефонного оголовья и плоских амбушюров.
Рис. 4. Набор звуководов-дилататоров для профилактики окклюзии слухового прохода
Лопотко А.И., Плужников М.С., Атамурадов М.А.
Старческая тугоухость (пресбиакузис)
