Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию. Методики предоперационного обследования

28 Февраля в 0:31 1858 0


Аудиологическое исследование и вестибулометрия

Аудиологическое исследование должно включать:
1. тональную пороговую аудиометрию (определение средних значений порогов на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц);

2. акустическую импедансометрию (тимпанометрию - с целью исключения патологии среднего уха; акустическую рефлексометрию - с целью подтверждения высокой степени тугоухости или глухоты, а также дифференциации улитковой и ретрокохлеарной глухоты);

3. исследование слуховых вызванных потенциалов, начиная с коротколатентных, а при необходимости - средне- и длиннолатентных; кроме того, для исключения возможной сохранности сенсорных клеток органа Корти необходимо проведение электрокохлеографии (регистрация микрофонного потенциала) и исследование вызванной отоакустической эмиссии. Регистрация слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии проводится с целью подтверждения высокой степени тугоухости или глухоты, а также дифференциации улитковой и ретрокохлеарной глухоты.

4. исследование порогов слышимости с оптимально подобранным слуховым аппаратом в свободном звуковом поле (определение порога восприятия речи - SRT, порога распознавания речи - SDT);

5.
исследование разборчивости речи (протокол обследования).

Протокол обследования разборчивости речи
Протокол обследования разборчивости речи

Рекомендации по исследованию разборчивости речи

Целесообразно применение следующего набора тестов (тесты проводятся на слух и при слухозрительном восприятии):
- распознавание слов при закрытом выборе (предъявляется слово из известного набора слов, обычно четырех; предполагается определенная вероятность угадывания; правильность случайного выбора из четырех вариантов составляет 25%);
- распознавание гласных и согласных фонем при закрытом выборе;
- распознавание слов, фонем и предложений при открытом выборе, т.е. при предъявлении неизвестного материала (вероятность угадывания исключается);
- распознавание простых, часто встречающихся в быту предложений при открытом выборе.

Исследование разборчивости восприятия речи должно проводиться в наилучших условиях для слухового восприятия. Это означает, что пациент должен использовать оптимально подобранные слуховые аппараты (желателен некоторый опыт пользования такими аппаратами - обычно не менее 6 мес). Для оптимального подбора слухового аппарата рекомендуется применение формул расчета вносимого усиления слухового аппарата по аудиометрическим данным, а также использование объективных методов контроля уровня звукового давления в наружном слуховом проходе.

В тех случаях, когда слуховой аппарат не оказывает помощи, пациенту может быть предложено вибротактильное устройство (специальный вибратор или, например, костный вибратор аудиометра). Если слухопротезирование было произведено относительно недавно, то перед предоперационным тестированием обязателен период работы с сурдопедагогом для оптимального выявления возможностей слухопротезирования традиционными слуховыми аппаратами.

Исследование в свободном звуковом поле рекомендуется проводить либо в калиброванной звукозаглушенной камере, либо при постоянном контроле уровня звукового давления. Пациент должен сидеть перед громкоговорителем так, чтобы микрофон слухового аппарата (или вибротактильного устройства) был расположен на расстоянии 1 метра от источника звука, а измерительный микрофон помещался в непосредственной близости от него.

При исследовании со слуховым аппаратом проводится оценка пороговых значений модулированного (волчьего) тона на частотах 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000 Гц, предъявленных в каждое ухо. Пороги детекции и разборчивого восприятия речи должны оцениваться также для каждого уха.

Рекомендуемая интенсивность предъявления стимула при тестировании разборчивости речи в свободном звуковом поле - 70 дБ УЗД, что соответствует уровню обычной беседы. Если пациент не может распознать стимул на данном уровне интенсивности, исследование следует проводить на уровне, который комфортен для пациента и который обеспечивает наилучшую разборчивость. Этого можно добиться, увеличив интенсивность. В ходе исследования, когда возможно, нужно использовать записанный на пленку речевой материал, что позволит в последующем более точно сравнить данные предоперационного и послеоперационного обследований.



Для уточнения функции вестибулярного анализатора рекомендуется проведение электронистагмографии.

Карта промонториального тестирования
Карта промонториального тестирования

Промонториальное тестирование

Клинически наиболее значимый вопрос, выясняемый в ходе предоперационного обследования, - способна ли электрическая стимуляция вызывать у данного больного слуховые ощущения. Положительный ответ на этот вопрос свидетельствует о сохранности волокон слухового нерва (клеток спирального ганглия) и принципиальной возможности кохлеарной имплантации.

Для того, чтобы ответить на этот вопрос, каждому кандидату на имплантацию проводят промонториальный тест.

Методика состоит в следующем. Под местной анестезией (или без нее) или общим обезболиванием (в зависимости от возраста) транстимпанальным подходом на стенке промонториума в непосредственной близости от окна улитки фиксируют активный электрод подобно тому, как это делают при транстимпанальной электрокохлеографии. Игольчатые электроды, применяемые в кохлеографии, вполне пригодны и для проведения промонториального теста.

Референтный электрод обычно устанавливают в мастоидальной области. Затем при помощи специального стимулятора на активный электрод подают биполярные импульсы частотой 50-400 Гц. На различных частотах стимуляции определяют пороги возникновения слуховых ощущений и максимально допустимый уровень стимуляции, внимательно наблюдая за тем, как именно описывает свои ощущения испытуемый.

Ощущения должны носить выраженный характер звука и отличаться от тактильных ощущений или ощущения "подергивания" током. Разность между максимально допустимым уровнем стимуляции и порогом слухового ощущения называется динамическим диапазоном и является важным прогностическим критерием. Чем больше этот диапазон, тем в большей степени сохранны волокна слухового нерва (клетки спирального ганглия) и, соответственно, тем лучше прогноз кохлеарной имплантации.

Другим прогностическим критерием является способность больного различать короткий промежуток в непрерывной электрической стимуляции (детекция разрыва), а также распознавать отличие в длительности стимулов (распознавание временных интервалов).

Результат промонториального теста считается отрицательным, если не удалось вызвать выраженного звукового ощущения при любых частотах стимуляции или если такое ощущение очень быстро угасает (ярко выраженная адаптация). Результаты промонториального теста фиксируются в специальной карте.

У детей первых лет жизни определение порогов, детекции разрыва и распознавание временных интервалов при промонториальном тесте затруднены. Поэтому у этих больных тестирование проводят с одновременной регистрацией коротколатентных, а также средне- и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов, вызываемых электрической стимуляцией. Порогом при этом называют порог визуальной детекции потенциалов, а максимально допустимым уровнем -интенсивность стимуляции, при которой не происходит дальнейшего роста их амплитуды.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

С целью исключения облитерации улитки (при которой операция крайне затруднительна и которая весьма часто встречается у детей с врожденной патологией или перенесших менингит) и выяснения точного расположения и хода тимпанального канала необходимо проведение компьютерной томографии внутреннего уха с шагом 1-1,5 мм.

Компьютерная томограмма улитки в аксиальной и фронтальной проекциях
Компьютерная томограмма улитки в аксиальной (слева) и фронтальной (справа) проекциях

Магнитно-резонансная томограмма улиток
Магнитно-резонансная томограмма улиток (указаны стрелками)

Больным, перенесшим менингит, необходимо дополнительно провести магнитно-резонансную томографию.

Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе
Похожие статьи
  • 24.02.2013 36926 15
    Тональная пороговая аудиометрия

    Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, которые производятся многими фирмами и отличаются друг от друга по функциональным возможностям и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, и 8000 Гц (в...

    Аудиология
  • 24.02.2013 24400 7
    Тимпанометрия

    Первые работы, посвященные тимпанометрии, содержали описание отдельных тимпанограмм, характерных для той или иной патологии (Terkildsen, Thomsen, 1959; Brooks, 1968; 1969). Позднее были разработаны классификации тимпанограмм, из которых наибольшее распространение получили взаимно дополняющие...

    Аудиология
  • 20.02.2013 7063 10
    Слуховые вызванные потенциалы. Часть 1

    Исследование этого класса реакций определяется возможностью неинвазивной (т.е. с поверхности черепа) регистрации суммарной электрической активности слуховых центров у человека и животных. В виду малой амллитуды реакций при таком способе регистрации и значительного уровня помех за счет других...

    Аудиология
показать еще
 
Оториноларингология