Хирургический этап кохлеарной имплантации

05 Марта в 0:48 2043 0


Барабанная лестница является оптимальным местом для установки электродной системы в максимальном приближении к волокнам слухового нерва. При этом электроды располагаются под основной мембраной и дендритами, проходящими через спиральную пластинку по направлению к клеткам спирального ганглия. Длина электродной системы кохлеарных имплантов Nucleus равна 25 мм.

Система включает 22 активных электродных кольца, расположенных на расстоянии 0,75 мм, и 10 неактивных колец, увеличивающих жесткость системы. Обычно в барабанную лестницу вводится от 15 до 25 мм электродной системы, что зависит от анатомических особенностей и наличия патологии. Электроды, оставшиеся вне улитки, исключаются из карты стимуляции (инактивируются).

Основной задачей хирургического этапа кохлерной имплантации, прежде всего, является асептическое и атравматическое введение электродной системы максимально близко к нейронам спирального ганглия, что обеспечивает стимуляцию раздельных групп нейронов и, во-вторых, обеспечение четкой установки приемника/стимулятора в подготовленном костном ложе в сосцевидном отростке с последующей передачей ему посредством радиоволн информации от антенны.

Хирургические этапы:

1. Подготовка пациента
2. Разрез
3. Мастоидотомия,
4. Задняя тимпанотомия
5. Подготовка ложа для приемника-стимулятора
6. Подготовка перешейка, соединяющего ложе с мастоидальной полостью
7. Установка фиксирующих лакроновых полосок
8. Кохлеостомия
9. Введение электродной системы
10. Фиксация импланта
11. Послойное ушивание раны

Подготовка больного

Операция производится под общим обезболиванием на фоне антибиотиков широкого спектра, введение которых начинается за 2 часа до операции. Открытие стерильного импланта производится непосредственно перед введением электродной системы.

Подготовка операционного поля ничем не отличается от подготовки при общеполостной операции на ухе.

Разрез

Лекало приемника/стимулятора располагается таким образом, что его верхний край соответствует верхнему уровню прикрепления ушной раковины, а его передний край отстоит приблизительно на 1 см от заушной складки. Обычно используются перевернутый U-образный или С-образный разрезы. Маркером наносится линия разреза, края которой отстоят минимум на 2 см от краев лекала. Производится инфильтрация лоскута сосудосуживающими препаратами по ходу разреза и ниже его, а также в кожу задней стенки наружного слухового прохода.

U-образный разрез

Размеры лоскута должны обеспечивать достаточную мобильность при установке приемника/стимулятора, а основание его должно быть достаточно широким для улучшения кровоснабжения кожи. Обязательным правилом является то, чтобы разрез не проходил над проекцией расположения приемника-стимулятора. После подготовки кожного лоскута с подкожной клетчаткой отсепаровывается второй лоскут, состоящий из глубокой фасции и надкостницы. Второй лоскут смещен кпереди.

Использование двух лоскутов снижает риск распространения поверхностной раневой инфекции вглубь.

С-образный разрез

Данный разрез имеет расходящиеся верхний и нижний края, что обеспечивает адекватное кровоснабжение через поверхностную височную артерию сверху и позадиушную артерию снизу. Расстояние между краями разреза и краями приемника/стимулятора, как и при U-образном разрезе, превышает 2 см.

Эндауральный разрез

Разрез проводится по задней стенке наружного слухового прохода с выходом через sulcus preauricularis, огибает ушную раковину сверху и продлевается на 10-12 см кзади. Данный разрез обеспечивает большее удаление от приемника/стимулятора.

Мастоидотомия и задняя тимпанотомия

Проводятся классическая мастоидотомия и задняя тимпанотомия. При выполнении задней тимпанотомии необходимо убедиться, что обозримы все необходимые ориентиры: латеральный полукружный канал, короткий отросток наковальни и стременная мышца.

Операция продолжается до обозначения структур стремени и ниши окна улитки. Задняя тимпанотомия должна быть шириной, как минимум, в 2 мм для обеспечения адекватного доступа к окну улитки. Место проведения задней тимпанотомии определяют, истончая кость задней стенки наружного слухового прохода до тех пор, пока не обозревается под оставшейся костью барабанная струна.

Задняя тимпанотомия: обозреваются структуры длинного отростка наковальни, стремени, стременной мышцы и ниша круглого окна
Задняя тимпанотомия: обозреваются структуры длинного отростка наковальни (1), стремени (2), стременной мышцы (3) и ниша круглого окна (4)

 Завершенные мастоидотомия и задняя тимпанотомия. Шаблон установлен в области формирования костного ложа для приемника/стимулятора
Завершенные мастоидотомия и задняя тимпанотомия. Шаблон установлен в области формирования костного ложа для приемника/стимулятора

Подготовка ложа для приемника-стимулятора и формирования перешейка между ним и мастоидальной полостью

Костное ложе должно обеспечивать неподвижность приемника-стимулятора. Форма ложа определяется при помощи специального шаблона. Передний край его должен располагаться на 1 см кзади от позадиушной бороздки. Ложе формируется при помощи боров, а края его и дно сглаживаются при помощи специальных алмазных боров. По обе стороны ложа высверливаются отверстия, которые будут использоваться в дальнейшем для фиксации приемника-стимулятора.

Подготовка костного ложа для приемника/стимулятора, сглаживание краев и дна ложа при помощи алмазных боров


Подготовка костного ложа для приемника/стимулятора (слева); сглаживание краев и дна ложа при помощи алмазных боров (справа)

Далее формируется перешеек между ложем и мастоидальной полостью. В костном выступе высверливаются две пары отверстий для дакроновых полосок, предназначенных для фиксации электродной системы.

Формирование перешейка между костным ложем и мастоидальной полостью
Формирование перешейка между костным ложем и мастоидальной полостью

Кохлеостомия

Вскрытие барабанной лестницы (кохлеостомия) производится на 1 мм кпереди и книзу от ниши окна улитки. При формировании отверстия в промонториальной стенке следует помнить, что диаметр самого большого электродного кольца равен 0,6 мм.

Вскрытие барабанной лестницы в области основного завитка кпереди и книзу от ниши круглого окна
Вскрытие барабанной лестницы в области основного завитка кпереди и книзу от ниши круглого окна

Введение электродов

Имплант достается из контейнера и с электродной системы снимается защитная трубка. Приемник-стимулятор удерживается между пальцами и начинается введение электродной системы в кохлеостому при помощи специального инструмента.

Электродная система вводится в барабанную лестницу через кохлеостому
Электродная система вводится в барабанную лестницу через кохлеостому. Подготовлены дакроновые полоски (слева); приемник-стимулятор установлен в костном ложе и зафиксирован швами (справа)

Как правило, без всяких усилий вводится до 9-10 мм электродной системы. После этого используется вилочка. Как было отмечено выше, последние 10 колец обеспечивают жесткость системы и не используются для стимуляции. Поэтому нет никакой необходимости в их введении в улитку. Если имеется какое-либо препятствие для введения электродов, никогда не следует применять усилия. В то же время, если удается ввести все 25 мм электродной системы, больному будет обеспечена лучшая разборчивость гласных, что связано с тем, что большее количество электродов будет расположено вблизи волокон, наиболее чувствительных к речевым частотам.

При возникновении препятствия введению электродов могут быть использованы следующие рекомендации. Прежде всего, можно попробовать деликатно повернуть электрод на 180° по направлению завитка улитки по часовой стрелке в левом и против часовой стрелки в правом ухе.

Схема изменения направления введения электрода при вращении его в сторону завитков улитки
Схема изменения направления введения электрода при вращении его в сторону завитков улитки

Тестирование импланта

После введения электродной системы производится тестирование импланта при помощи регистрации рефлекса стременной мышцы (производится при помощи специальной системы (для имплантов CI22 и CI20+2) или программного обеспечения (для имплантов CI24)). За 10 мин. до начала тестирования прекращается введение миорелаксантов. Сокращение мышцы определяется хирургом под визуальным контролем.

В системе CI24 имеется система автоматической телеметрии, обеспечивающая определение импеданса электродов и телеметрию нервного ответа (регистрацию электрически вызванного потенциала действия слухового нерва). Импеданс измеряется в режиме общей земли. При этом в течение 10 с обеспечивается информация как о закороченной, так и об открытой цепи каждого из 22 активных электродов.

Проведение телеметрии нервного ответа не требует дополнительных внешних устройств и внешних электродов. В результате получается информация об активности отдельных групп нейронов спирального ганглия, расположенных соответственно локализации каждого электрода системы.

Стабилизация импланта

После введения электродной системы она должна удерживаться при помощи вилочки. Далее затягиваются подготовленные узлы из дакроновых полосок. Длина электродной системы (65 мм) позволяет избежать нежелательных петель. В завершение в область кохлеостомы укладываются кусочки мышечной ткани. Приемник-стимулятор фиксируется при помощи швов из нерассасывающегося шовного материала.

Следует помнить, что после установки электродной системы последняя может быть повреждена электромагнитным излучением, исходящим от электроножа. Нож может использоваться только в режиме коагуляции в биполярной форме, но ни в коем случае в режиме резания. В случае возникновения кровотечения в пределах 4 см от импланта, приемник-стимулятор следует удалить, не сдвигая электродной системы.

Закрытие и ушивание раны

Приемник-стимулятор покрывается фасциальным лоскутом и ушивается, обеспечивая дополнительную фиксацию приемника-стимулятора.

Рана обрабатывается раствором антибиотика.

Следует помнить, что края фасциального лоскута не должны располагаться под краями кожного разреза.

Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе
Похожие статьи
  • 24.02.2013 36982 15
    Тональная пороговая аудиометрия

    Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, которые производятся многими фирмами и отличаются друг от друга по функциональным возможностям и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, и 8000 Гц (в...

    Аудиология
  • 24.02.2013 24434 7
    Тимпанометрия

    Первые работы, посвященные тимпанометрии, содержали описание отдельных тимпанограмм, характерных для той или иной патологии (Terkildsen, Thomsen, 1959; Brooks, 1968; 1969). Позднее были разработаны классификации тимпанограмм, из которых наибольшее распространение получили взаимно дополняющие...

    Аудиология
  • 20.02.2013 7083 10
    Слуховые вызванные потенциалы. Часть 1

    Исследование этого класса реакций определяется возможностью неинвазивной (т.е. с поверхности черепа) регистрации суммарной электрической активности слуховых центров у человека и животных. В виду малой амллитуды реакций при таком способе регистрации и значительного уровня помех за счет других...

    Аудиология
показать еще
 
Оториноларингология