Аудиологическая семиотика различных форм тугоухости. Сенсоневральная тугоухость

25 Февраля в 23:41 2948 0


При патологии улитки (сенсоневральной тугоухости) определяется различная конфигурация аудиограмм: восходящая, плоская, нисходящая. Костно-воздушный интервал отсутствует. Данный вид патологии, как правило, характеризуется наличием ФУНГа, что при тональной надпороговой аудиометрии (при условии повышения порога слышимости на исследуемой частоте не менее 40 дБ) выражается в снижении значений ДП до 0,4 дБ, увеличении ИМПИ до 100%, положительном ответе при определении бинаурального баланса громкости, сужении динамического диапазона (при повышении порогов слышимости значения порогов дискомфорта соответствуют определяемым в норме).

Речевые тесты также указывают на сужение динамического диапазона. У больных с сенсоневральной тугоухостью никогда не достигается 100%-ная разборчивость речи, в отличие от кондуктивной тугоухости.

При чистых формах сенсоневральной тугоухости регистрируются тимпанограммы типа А. Разница же между порогами акустического рефлекса и порогами слышимости уменьшается, что также свидетельствует о наличии ФУНГа (положительный опыт Metz).

Представлен пример "диагонального" акустического рефлекса, характерный для повреждения афферентной части дуги акустического рефлекса, что имеет место либо при выраженной левосторонней сенсоневральной тугоухости, либо при левосторонней ретрокохлеарной патологии. Не регистрируются ипсилатеральный и контралатеральный рефлексы с левого уха.

В настоящее время электрофизиологической диагностике сенсоневральной тугоухости уделяется все большее внимание в аудиологической практике. Однако, несмотря на это, все еще отсутствуют единые электрофизиологические критерии дифференциальной и топической диагностики различных форм тугоухости, требуют уточнения некоторые положения, касающиеся интерпретации результатов, полученных при регистрации различных классов СВП.

Сенсоневральная тугоухость обычно подразделяется на улитковую и ретрокохлеарную. В свою очередь, улитковая тугоухость может быть подразделена на тугоухость сенсорного и нервного происхождения (Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г., 1995; Eggermont, 1983). Однако с целью исключения терминологических противоречий в дальнейшем периферическая тугоухость будет описываться как сенсоневральная (или улитковая), тугоухость же, обусловленная объемными процессами в слуховом нерве и стволе мозга, - как ретрокохлеарная.

При электрофизиологической диагностике сенсоневральной тугоухости прежде всего необходимо исключить наличие кондуктивного компонента тугоухости.

Диагональный тип рефлекса, определяемый при выраженной сенсоневральной тугоухости или ретрокохлеарном поражении слева
Диагональный тип рефлекса, определяемый при выраженной сенсоневральной тугоухости или ретрокохлеарном поражении слева

Основная сложность при интерпретации данных электрофизиологических исследований, а также определении чувствительности или специфичности той или иной методики заключается в том, что значения ряда параметров, в частности, амплитуды, регистрируемых при ЭКоГ потенциалов, перекрывают друг друга у больных с различной патологией. Прежде всего, это касается абсолютных значений амплитуды СП, что снижает клиническую значимость этого параметра.

Сенсоневральная тугоухость, не сопровождающаяся гидропсом лабиринта

При сенсоневральной тугоухости, не сопровождающейся гидропсом, имеет место некоторое удлинение ЛП ПД и уменьшение его амплитуды. Наклон кривой входа/выхода "амплитуда/интенсивность" более выражен. Величина же соотношения амплитуд СП/ПД не отличается от нормы, что обусловлено соответствующим снижением и амплитуды СП. Амплитуда МП при этом также снижается.

При сенсоневральной тугоухости обычно достаточно четко регистрируются КСВП, хотя волна I нередко отсутствует. Данный класс потенциалов не зависит от низкочастотного снижения слуха и регистрируется даже при сохранении слуховой чувствительности в диапазоне частот 2000-4000 Гц. Кроме того, при использовании высоких интенсивностей стимуляции у больных с тугоухостью в частотной полосе 1000-4000 Гц амплитуда и ЛП потенциала не отличаются от нормы, что обусловлено исключением "улитковой задержки".

На низких уровнях интенсивности стимуляции имеет место удлинение ЛП, сопровождающееся увеличением крутизны наклона функции ЛП/интенсивность. Данное удлинение имеет место у больных с нисходящей формой аудиометрической кривой и коррелирует со степенью высокочастотной тугоухости. Волна V КСВП начинает идентифицироваться при интенсивности, соответствующей порогам слышимости на частотах 1000-4000 Гц. Определение же ее на меньших уровнях может быть объяснено содействием генерации потенциала апикальных отделов улитки, что сопровождается удлинением ЛП.

Функция ЛП/интенсивность волны Рv КСВП
Функция ЛП/интенсивность волны Рv КСВП

У больных с сенсоневральной тугоухостью может иметь место тенденция к укорочению времени центрального проведения (интервала V-I) с повышением порогов слышимости свыше 50 дБ. В основе этого лежит разнонаправленность динамики волн РI и PV при повышении порогов слышимости, что подтверждается и удлинением ЛП пика N1 при ЭКоГ.

Следует подчеркнуть, что связь между параметрами КСВП и снижением слуха достаточно сложна и определяется рядом признаков: степенью тугоухости и профилем аудиометрической кривой, возрастом и полом пациента, параметрами акустической стимуляции и акустическими характеристиками телефонов.

Эндолимфатический гидропс

Особое место в патологии улитки занимает болезнь Меньера, в основе которой лежит эндолимфатический гидропс. На начальных стадиях болезнь проявляется снижением слуха, характеризующимся преимущественно низкочастотной тугоухостью (восходящим типом аудиограммы). При дальнейшем прогрессировании процесса аудиограмма приобретает плоскую конфигурацию.



Принципиальное значение при электрокохлеографии приобретает использование тональных посылок с минимальным временем нарастания (1-2 цикла) и достаточно длительным плато (до 10 мс). Данный парадигм стимуляции обеспечивает четкую регистрацию ПД и СП и, что самое существенное, их разделение.

Регистрация СП при стимуляции тональными посылками
Регистрация СП при стимуляции тональными посылками:
R - тональная посылка с начальной фазой разрежения; С - с начальной фазой сгущения; А - переменной полярности

Патогномоничным для болезни Меньера является увеличение амплитуды СП и величины соотношения амплитуд СП/ПД. Величина этого соотношения у больных болезнью Меньера соответствует 0,51 (0,29-0,89). В норме у больных с сенсоневральной тугоухостью другой этиологии оно равно 0,25 (0,10-0,63).

Электрокохлеографические критерии наличия гидропса лабиринта

Для определения наличия гидропса лабиринта и степени его выраженности рекомендуется использовать следующий комплекс признаков:
1. Наличие четко определяемой негативной волны (СП), предшествующей ПД, при исследовании щелчками различной интенсивности. Характерным для гидропса лабиринта является возрастание амплитуды СП по мере увеличения интенсивности с соответствующим увеличением соотношения амплитуд СП/ПД.
2. Повышение соотношения амплитуд СП и ПД до критического значения (0,35) при визуальной идентификации СП и выделении его методом низкочастотной фильтрации (Цыганкова Е.Р., 1999). Учитывая то, что по мере увеличения интенсивности стимуляции амплитуды СП и ПД возрастают неодинаково (увеличение амплитуды СП связано не только с формой аудиометрической кривой, но и с наличием эндолимфатического гидропса), что сказывается на величине соотношения их амплитуд, рекомендуется оценку производить на интенсивности, соответствующей порогу рефлекса стременной мышцы.
3. Наличие высокоамплитудного разнонаправленного МП при стимуляции щелчками разной полярности, выраженность которого прогрессивно возрастает с увеличением интенсивности стимула. Для сокращения времени исследования можно оценивать этот и последующий признак только на одной интенсивности (например, на интенсивности порога акустического рефлекса).
4. Сдвиг ЛП ПД при стимуляции щелчками сгущения и разрежения более, чем на 0,2 мс.
5. Формирование за счет увеличения СП характерной формы кривой со смещением сегмента от изолинии при исследовании длинными тональными посылками (на частотах 1, 2, 4 кГц). Как правило, смещенный сегмент имеет отрицательную полярность, однако возможно и позитивное смещение его на отдельных частотах.

Соотношение амплитуд СП и ПД при сенсоневральной и ретрокохлеарной тугоухости и болезни Меньера
Соотношение амплитуд СП и ПД при сенсоневральной и ретрокохлеарной тугоухости и болезни Меньера.
Сплошными линиями показан нормальный предел распределения

Продемонстрировано распределение больных болезнью Меньера, с сенсоневральной тугоухостью и ретрокохлеарным поражением в виде скаттеграммы зависимости амплитуд СП и ПД. Из рисунка следует, что лишь у больных болезнью Меньера имеет место отклонение от нормальных пределов, в то время как у больных с сенсоневральной тугоухостью и ретрокохлеарным поражением эти значения не отклоняются от нормы.

Наиболее существенным для диагностики является подтверждение наличия или отсутствия влияния формы аудиометрической кривой на рост амплитуды СП. Представлены данные ЭКоГ и аудиометрии, определенные у больных с сенсоневральной тугоухостью с наличием гидропса и без него. Приведенные данные позволяют исключить наличие зависимости роста амплитуды СП от формы аудиометрической кривой.

А - данные ЭКоГ и тональной аудиометрии, определенные у больных с болезнью Меньера (1) и сенсоневральной тугоухостью (2); Б - зависимость амплитуд ПД и СП, определенных у больных
А - данные ЭКоГ и тональной аудиометрии, определенные у больных с болезнью Меньера (1) и сенсоневральной тугоухостью (2); Б - зависимость амплитуд ПД и СП, определенных у больных.
Сплошными линиями показан нормальный предел распределения

При регистрации КСВП как и у больных с тугоухостью без гидропса следует учитывать как степень снижения слуха, так и профиль аудиометрической кривой. У больных с гидропсом лабиринта имеет место та же динамика амплитудно-временных параметров КСВП, что и у больных без гидропса, хотя и имеют место некоторые морфологические изменения, выражающиеся в уширении и раздроблении волны Pv.

Вне зависимости от степени снижения слуха имеет место удлинение ЛП волны Р1. При пересчете интенсивности относительно порогов слышимости имеет место укорочение ЛП и увеличение амплитуды компонентов КСВП на пороговых уровнях интенсивности стимуляции, а также увеличение крутизны наклона функций ЛП/интенсивность и амплитуда/интенсивность, по сравнению, как с нормой, так и с параметрами КСВП, зарегистрированными от здорового уха. При этом сглаживается и излом кривой амплитуда/интенсивность.

Следует отметить, что наибольшую информативность для дифференциальной диагностики гидропса лабиринта (в том числе и болезни Меньера) имеет ЭКоГ.

Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе
Похожие статьи
  • 24.02.2013 37097 15
    Тональная пороговая аудиометрия

    Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, которые производятся многими фирмами и отличаются друг от друга по функциональным возможностям и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, и 8000 Гц (в...

    Аудиология
  • 24.02.2013 24522 7
    Тимпанометрия

    Первые работы, посвященные тимпанометрии, содержали описание отдельных тимпанограмм, характерных для той или иной патологии (Terkildsen, Thomsen, 1959; Brooks, 1968; 1969). Позднее были разработаны классификации тимпанограмм, из которых наибольшее распространение получили взаимно дополняющие...

    Аудиология
  • 20.02.2013 7108 10
    Слуховые вызванные потенциалы. Часть 1

    Исследование этого класса реакций определяется возможностью неинвазивной (т.е. с поверхности черепа) регистрации суммарной электрической активности слуховых центров у человека и животных. В виду малой амллитуды реакций при таком способе регистрации и значительного уровня помех за счет других...

    Аудиология
показать еще
 
Оториноларингология