Аудиологическая семиотика различных форм тугоухости. Ретрокохлеарная патология

26 Февраля в 0:28 2405 0


В практической работе аудиологу чаще всего приходится сталкиваться с невриномой VIII нерва, поэтому целесообразно остановиться именно на этой патологии.

Для невриномы характерно нарушение слуха на стороне поражения сенсоневрального типа. Степень тугоухости зависит от стадии заболевания (от первой степени до глухоты). Профиль аудиометрической кривой может быть разным, но наиболее характерны горизонтальные или же слегка восходящие типы аудиограмм. Костно-воздушный интервал отсутствует. Наиболее типично для тугоухости ретрокохлеарного происхождения отсутствие ФУНГа (см. надпороговую аудиометрию).

В ряде случаев определяется положительный симптом Н.С.Благовещенской - отсутствие латерализации звука частотой 125-250 Гц при расположении камертона или костного вибратора аудиометра по средней линии черепа. Снижаются также показатели разборчивости речи при предъявлении речевого материала в пораженное ухо.

Акустический рефлекс стременной мышцы
Акустический рефлекс стременной мышцы:
А - норма; Б - патологический распад акустического рефлекса

Как и при сенсоневральной тугоухости кохлеарной природы регистрируется тимпанограмма типа А. В типичных случаях, абсолютные пороги акустического рефлекса повышены в соответствии со степенью тугоухости, что также свидетельствует об отсутствии ФУНГа. Наиболее характерным симптомом является наличие ускоренного распада акустического рефлекса при предъявлении стимула со стороны поражения. Распад  рефлекса  проявляется   в  снижении  его  амплитуды при продолжительной тональной стимуляции.

Обычно применяют тон частотой 1 кГц, длительностью 10 с при уровне, на 10 дБ превышающем порог акустического рефлекса на данной частоте. На ускоренный распад рефлекса указывает снижение его амплитуды более, чем на 50%. Использование более высокочастотных стимулов нецелесообразно, т. к. при этом ускоренный распад акустического рефлекса может наступить и в случаях тугоухости кохлеарного происхождения. При вовлечении в патологический процесс лицевого нерва наблюдается выпадение акустического рефлекса на стороне поражения.

А - горизонтальный тип акустического рефлекса; Б - интра-аксиальная опухоль ствола мозга (нарушение перекрестного проводящего пути дуги рефлекса)
А - горизонтальный тип акустического рефлекса; Б - интра-аксиальная опухоль ствола мозга (нарушение перекрестного проводящего пути дуги рефлекса)

Принципиальное диагностическое значение приобретает регистрация ипси- и контралатеральных рефлексов. Представлен горизонтальный тип акустического рефлекса, характерный для патологии ствола мозга на уровне перекреста проводящих путей: регистрируются ипсилатеральные рефлексы с обеих сторон и отсутствуют контралатеральные рефлексы при стимуляции правого и левого уха.

Характерным для ретрокохлеарной патологии является повышение порогов акустического рефлекса относительно нормальных порогов слышимости (дБ нПС), хотя по отношению к порогам слышимости, определяемым у больного, величина эта не меняется.

ПатологияАудиометрический порог (нПС)Порог рефлекса (нПС)Порог рефлекса (ПЧ)
Норма08585
Сенсоневральная308555
Ретрокохлеарная3011585

Одним из основных условий в диагностике невриномы слухового нерва (НСН), определяющих прогноз лечения, является ее ранее выявление, возможности которого значительно расширились после внедрения в клиническую практику объективных методов исследования слуха.

Основными ЭКоГ-критериями наличия НСН принято считать, расширение ПД слухового нерва, регистрацию четкого МП и определение ПД на уровнях стимуляции ниже порогов слышимости. Однако, как было отмечено выше, расширение ПД имеет место и при болезни Меньера. Дополнительная информация может быть получена при построении функций ЛП/интенсивность и амплитуда/интенсивность ПД, свидетельствующих об удлинении ЛП и уменьшении амплитуды.

Суммарный ПД слухового нерва (А), аудиограммы (Б), функции/интенсивность (В) и амплитуда/интенсивность (Г), определенные у трех больных с невриномой слухового нерва
Суммарный ПД слухового нерва (А), аудиограммы (Б), функции/интенсивность (В) и амплитуда/интенсивность (Г), определенные у трех больных с невриномой слухового нерва



Представлены ПД слухового нерва, функции амплитуда/интенсивность и ЛП/интенсивность, а также аудиограммы 3 больных с верифицированной невриномой слухового нерва, у одного из которых зарегистрированы типичные расширенные ПД, у 2-го -нормальная форма ПД на высоких интенсивностях и измененная - на низких, у 3-го - нормальная форма ПД на всех интенсивностях стимуляции.

Функция амплитуда/интенсивность у 1-го больного не отличается от нормы, у 2-го отмечено увеличение амплитуды ПД до уровня стимуляции 60 дБ нПС, но нормальные значения на высоких интенсивностях, у 3-го выявлено незначительное повышение порогов и небольшое увеличение крутизны наклона функции. И, если в 1-м случае имеет место невыраженное высокочастотное снижение слуха, во 2-м - плоская конфигурация аудиограммы в зоне речевых частот, то в 3-м -незначительное снижение слуха на низких и средних частотах с резким повышением порогов в зоне высоких частот.

Функции ЛП/интенсивность во всех наблюдениях отличалась от нормы в области интенсивностей стимуляции ниже 65 дБ, однако данный признак имеет место и у больных болезнью Меньера. Однако, сочетанное использование отдельных параметров, в частности, ширины ПД, амплитуды СП и крутизны наклона функций входа/выхода значительно повышает их диагностическую значимость. Так, например, расширение ПД характерно как для наличия НСН так и для болезни Меньера.

Однако в последнем случае всегда имеют место нормальные значения амплитуды СП, либо их увеличение, в то время как при НСН амплитуда СП резко снижена. Основным признаком высокочастотной сенсоневральной тугоухости является подавление СП, сопровождающееся увеличением крутизны наклона кривых входа/выхода, в то время как при НСН имеют место более пологий наклон кривых и регистрируются СП (хотя и со сниженными амплитудами).

Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что достоверное определение НСН, как минимум по трем признакам ЭКоГ, возможно лишь в 25-35%, что, естественно, исключает использование ЭКоГ в качестве единственного метода диагностики при данной патологии.

Из электрофизиологических признаков ретрокохлеарной патологии наибольшее внимание следует уделять удлинению интервала между пиками I и V КСВП, который в норме составляет около 4 мс. Критическим значением указанного интервала с точки зрения наличия ретрокохлеарной патологии принято считать 4,6 мс.

Следует иметь в виду, что нередко при ретрокохлеарной патологии как на стороне поражения, так и на стороне здорового уха определяются межпиковые интервалы, равно как и ЛП волны PV, значения которых лежат в диапазоне нормальной вариабельности, что значительно снижает информативность этого признака и приводит к повышению ложноотрицательных результатов.

В этих случаях методом выбора является сравнение интервалов между пиками I и V при стимуляции здорового и пораженного уха.

При отсутствии волны PI КСВП (что нередко имеет место у больных с НСН) у больных с односторонней НСН и выраженной двусторонней тугоухостью величина межушного различия в ЛП волны Рv (IT5) может лежать в пределах нормы (до 0,3 мс). Единственный действенный выход в данном случае - оптимизация волны Р1 за счет использования внутриушного электрода или проведения экстратимпанальной ЭКоГ. В норме и при патологии улитки межушное различие в межпиковых интервалах I-V (равно как и в ЛП волны Pv) не должно превышать 0,3 мс.

КСВП, зарегистрированные у 3 больных (А, Б, В) с верифицированными невриномами слухового нерва
КСВП, зарегистрированные у 3 больных (А, Б, В) с верифицированными невриномами слухового нерва:
1 - здоровое ухо; 2 - больное ухо

При сравнении коротколатентных СВП, зарегистрированных при стимуляции здорового и пораженного уха рекомендуется использовать высокие уровни интенсивности стимуляции (желательно два), что исключает влияние улитковой задержки и, тем самым, необходимость пересчета интенсивностей относительно порогов слышимости. Кроме того, улучшение дифференциации волн КСВП может быть достигнуто при использовании широкополосных щелчков с начальной фазой разрежения и снижении скорости предъявления стимулов до 3-5/с.

В некоторых случаях может наблюдаться выпадение поздних (начиная с III) волн КСВП. Опухоль большого размера может привести к полному выпадению слуха со стороны поражения. При этом нередко удлинение межпиковых интервалов КСВП можно обнаружить при стимуляции противоположного уха, что обусловлено, по-видимому, смещением структур стола мозга.

Вызванная отоакустическая эмиссия на стороне поражения, как правило, не регистрируется, хотя известны случаи сохранения эмиссии при отсутствии или патологических изменениях КСВП.

Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе
Похожие статьи
  • 24.02.2013 36997 15
    Тональная пороговая аудиометрия

    Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, которые производятся многими фирмами и отличаются друг от друга по функциональным возможностям и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, и 8000 Гц (в...

    Аудиология
  • 24.02.2013 24447 7
    Тимпанометрия

    Первые работы, посвященные тимпанометрии, содержали описание отдельных тимпанограмм, характерных для той или иной патологии (Terkildsen, Thomsen, 1959; Brooks, 1968; 1969). Позднее были разработаны классификации тимпанограмм, из которых наибольшее распространение получили взаимно дополняющие...

    Аудиология
  • 20.02.2013 7086 10
    Слуховые вызванные потенциалы. Часть 1

    Исследование этого класса реакций определяется возможностью неинвазивной (т.е. с поверхности черепа) регистрации суммарной электрической активности слуховых центров у человека и животных. В виду малой амллитуды реакций при таком способе регистрации и значительного уровня помех за счет других...

    Аудиология
показать еще
 
Оториноларингология