Акустическая рефлексометрия

24 Февраля в 22:02 5967 0


Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. Предъявление акустического стимула в одно ухо сопровождается сокращением стременных мышц с обеих сторон.

Впервые сокращение стременной мышцы у человека было продемонстрировано Luscher (1929), который наблюдал его через отверстие в барабанной перепонке. При акустической стимуляции практически активируется только стременная мышца (Jepsen, 1955). Однако это наблюдается лишь до тех пор, пока звук не достигнет величины, способной вызвать общее вздрагивание (Djupesland, 1967). Мышцы среднего уха у человека и млекопитающих могут активироваться и неакустическими стимулами.

Закрывание глаз (Metz, 1951), стимуляция области орбиты воздухом (Klockhoff, Anderson, 1960; Klockhoff, 1961), как и стимуляция кожи вокруг или в области наружного уха, а также в наружном слуховом проходе, вызывают сокращение мышц среднего уха (Djupesland, 1961, 1962, 1967; Klockhoff, 1961). Такой же эффект наблюдается и при электрической стимуляции наружного слухового прохода (Pichler, Bornschein, 1957; Klockhoff, Anderson, 1959).

Мышцы среднего уха активируются также при определенных положениях тела (Carmel, Starr, 1963; Salomon, Starr, 1963; Henson, 1965; Djupesland, 1967; Borg, Zakrisson, 1975). Некоторые люди могут сокращать эти мышцы произвольно, без какой-либо иной моторной активности (Smith, 1943; Metz, 1951; Reger, 1960).

Politzer еще в 1861 г. при помощи электрической стимуляции черепно-мозговых нервов показал, что мышца, натягивающая барабанную перепонку (m.tensor tympani), иннервируется тройничным нервом, а стременная мышца - лицевым. В соответствии с данными Hammerschlag (1899, 1901), который изучал ответы мышцы, натягивающей барабанную перепонку, в остром эксперименте на собаках, рефлекторные механизмы реализуются в нижних отделах ствола мозга.

Кроме того, им была подчеркнута роль трапециевидного тела в осуществлении рефлекса на эту мышцу. Исследованиями ряда авторов было показано, что моторные нейроны стременной мышцы локализуются в медиальной части моторного ядра ипсилатерального лицевого нерва (Vraa-Jensen, 1942; Szenthagothai, 1949), а моторные нейроны мышцы, натягивающей барабанную перепонку, - в вентральной части моторного ядра ипсилатерального тройничного нерва (Szenthagothai, 1949; Borg, 1973).

Проводящие пути дуги рефлексов стременной мышцы
Проводящие пути дуги рефлексов стременной мышцы:
А -ипсилатерального; Б - контралатерального: Т8 - слуховой нерв; VCN - вентральные улитковые ядра; ТВ -трапециевидное тело; MSO - медиальная верхняя олива; N7 - лицевой нерв

Проводящий путь контралатерального акустического рефлекса стременной мышцы предположительно состоит из четырех нейронов: первичного афферента, нейронов вентральных кохлеарных ядер, нейронов медиальной верхней оливы, мотонейронов медиальной части моторного ядра лицевого нерва контралатеральной стороны.

Проводящий путь ипсилатерального рефлекса состоит из 3-4 нейронов. При акустической стимуляции электрические импульсы от слухового рецептора через 1-й нейрон проводятся к вентральным улитковым ядрам (2-й нейрон). Большинство аксонов от вентральных улитковых ядер проходят через трапециевидное тело к медиальной части моторного ядра лицевого нерва (3-й нейрон), а далее - через лицевой нерв к ипсилатеральной стременной мышце.

Дополнительно, некоторые нервные волокна проходят от вентрального улиткового ядра через трапециевидное тело к ипсилатеральной медиальной верхней оливе (3-й нейрон), а далее - к медиальной части моторного ядра лицевого нерва (4-й нейрон).

Проводящий путь рефлекса мышцы, натягивающей барабанную перепонку, состоит из трех нейронов. Активность этой мышцы в акустическом рефлексе контролируется через пути, включающие медиальную верхнюю оливу или вентральные ядра латеральной петли. Дополнительно к этим прямым связям имеются параллельные мультисинаптические проводящие пути (Borg, 1973), включающие связи в ретикулярной формации, или экстрапирамидные пути, такие как ретробульбарный тракт (Borg, 1973).

В настоящее время влияние высших центров дискутируется в связи с изменениями электромиограмм после декортикации (Baust, Berlucchi, 1964) и децеребрации (Salomon, 1966).

Акустический рефлекс стременной мышцы является следствием активности верхне-оливарного комплекса (Djupesland, Zwislocki, 1971), в связи с чем сокращение мышцы отражает временную суммацию только в том случае, если она происходит на уровне верхней оливы или ниже нее.

Вопросы, связанные с временной суммацией, получили отражение и в работах отечественных авторов (А.В.Бару и соавт., 1964; И.А.Великая, 1967; Т.А.Карасева, 1967; И.М.Белов, 1968; А.В.Бару, Т.А.Карасева, 1971; Н.А.Преображенский, С.И.Абрамовичус, 1972; Б.М.Сагалович, В.Н.Цуканова, 1973, 1974; Г.А.Таварткиладзе, 1977; 1979; С.Н.Хечинашвили, Г.А.Таварткиладзе, А.Б.Гальперсон, 1976).

Определение акустического рефлекса стременной мышцы основано на регистрации изменений акустического импеданса, вызванных сокращением стременной мышцы (рис.8.6). Необходимым условием для успешного выполнения акустической рефлексометрии является достаточный уровень стимулирующего звука.

По данным разных авторов, порог акустического рефлекса для тональных сигналов составляет 80-90 дБ ПЧ (Б.С.Мороз, 1977; Л.Н.Бутенко и соавт., 1980; Б.М.Сагалович, В.Н.Цуканова, 19806; Deutsch, 1972; Peterson, Liden, 1972; Moller, 1974; Terkildsen et al.,1970; Bielska, Gierek, 1982). Отмечена тенденция к повышению порогов рефлекса с увеличением частоты стимуляции (Deutsch, 1972).



Пороги акустического рефлекса стременной мышцы при шумовой стимуляции на 15-20 дБ ниже, чем при тональной (Б.С.Мороз, 1977; Г.А.Таварткиладзе, 1979; Moller, 1962; Мс Robert et al., 1968; Djupesland, Zwislocki, 1971; Flottorp et al., 1971; Deutsch, 1972; Peterson, Liden, 1972; Djupesland et al., 1973; Niemeyer, Sesterhen, 1974; Letien, Bess, 1975). Ha 5-15 дБ ниже и пороги акустического рефлекса при ипсилатеральной стимуляции (по сравнению с контралатеральной) (Moller, 1962а; Borg, Zakrisson, 1974). Еще ниже пороги рефлекса при бинауральной стимуляции (Moller, 1962).

Акустический рефлекс стременной мышцы
Акустический рефлекс стременной мышцы

Количественное изучение изменений акустического импеданса показало, что сокращение стременной мышцы снижает передачу звуков через среднее ухо преимущественно на низких частотах. При частоте 500 Гц и интенсивности +20 дБ над порогом ипсилатерального акустического рефлекса стременной мышцы интенсивность аттенюируется на 12-15 дБ; при частоте 1450 Гц и интенсивности +15 дБ над порогом - на 0-6 дБ (Borg, 1968). На более высоких частотах (2-3 кГц) аттенюация практически не отмечается.

Аттенюация на низких частотах увеличивается пропорционально интенсивности звукового стимула. При небольших интенсивностях это может быть объяснено повышением жесткости звукопроводящей системы среднего уха, а при высоких интенсивностях (+20-25 дБ над порогом ипсилатерального акустического рефлекса) за повышение аттенюации, очевидно, должен быть ответственен некоторый дополнительный фактор. Одной из причин могут быть эффекты движений стремени и напряжения кольцевой связки.

Активность контралатерального акустического рефлекса стременной мышцы обратно пропорциональна аттенюации, вызываемой ипсилатеральным акустическим рефлексом. Borg (1968) отмечает наличие трех критериев оценки статической аттенюации стременного рефлекса в норме: 1) порог ипсилатеральной активности акустического рефлекса стременной мышцы; 2) истинная резонансная частота среднего уха; 3) взаимоотношение между ипси- и контралатеральным максимальным изменением акустического импеданса.

Порог акустического рефлекса стременной мышцы определяется как интенсивность (в децибелах по отношению к порогу слышимости), при которой начинает регистрироваться ответ. В соответствии с этим определением величина порога рефлекса зависит от чувствительности прибора, используемого для регистрации вызванных изменений импеданса. На величину порога оказывают влияние и параметры зондирующего тона. Величина эффекта зависит от 1) интенсивности зондирующего тона, 2) интенсивности стимула, 3) разницы в частоте между стимулом и зондирующим тоном и 4) использования ипси- или контра-латеральной стимуляции.

В норме порог акустического рефлекса составляет 80-90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ). При сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся ФУНГом, пороги рефлекса значительно снижаются, достигая 35-60 дБ ПЧ, а в ряде случаев -даже 10-15 дБ ПЧ.

Порог акустического рефлекса зависит также от возраста испытуемого, а именно, снижается с возрастом.
У лиц с нормальным слухом пороги акустического рефлекса на широкополосный шум ниже порогов на чистые тоны на 1-10 дБ. У больных с сенсоневральной тугоухостью разница в порогах на широкополосный шум и чистые тоны меньше и зависит от степени тугоухости. Исходя из этого, определение разницы между порогами акустического рефлекса стременной мышцы при стимуляции чистыми тонами (500, 1000, 2000 Гц) и широкополосным шумом может рассматриваться как один из методов диагностики сенсоневральной тугоухости.

Этот метод известен как тест дифференциальной суммации громкости (Jerger et al., 1974) и может быть объяснен более выраженной пространственной суммацией при широкополосной стимуляции. При сенсоневральном поражении разница между порогами акустического рефлекса на тоны и широкополосный шум резко уменьшена (Г.А.Таварткиладзе, 1979; Jerger et al., 1974; Niemeyer, Sesterhen, 1974). Предложено множество формул определения порогов слышимости по порогам акустического рефлекса, обеспечивающих с той или иной степенью точности информацию о среднем пороге слышимости на частотах 500, 1000 и 2000 Гц (в ряде формул - 500, 1000, 2000 и 4000 Гц).

Особого внимания заслуживают работы, в которых проводились попытки использовать регистрацию акустического рефлекса стременной мышцы при подборе слуховых аппаратов. Приоритет в этом направлении принадлежит McCandless и Miller (1972), которые отметили наличие связи между порогами дискомфорта и порогами акустического рефлекса стременной мышцы у лиц с нормальным слухом и больных с тугоухостью. Особое значение эти данные приобретают при выборе параметров усиления при протезировании детей и больных, у которых конвенциальные аудиометрические методики являются неэффективными.

Таким образом, акустическая импедаисометрия позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (экссудативного среднего отита, отосклероза, адгезивного среднего отита, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить представление о функции VII и VIII пар черепномозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей.

Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе
Похожие статьи
  • 24.02.2013 36997 15
    Тональная пороговая аудиометрия

    Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, которые производятся многими фирмами и отличаются друг от друга по функциональным возможностям и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, и 8000 Гц (в...

    Аудиология
  • 24.02.2013 24447 7
    Тимпанометрия

    Первые работы, посвященные тимпанометрии, содержали описание отдельных тимпанограмм, характерных для той или иной патологии (Terkildsen, Thomsen, 1959; Brooks, 1968; 1969). Позднее были разработаны классификации тимпанограмм, из которых наибольшее распространение получили взаимно дополняющие...

    Аудиология
  • 20.02.2013 7086 10
    Слуховые вызванные потенциалы. Часть 1

    Исследование этого класса реакций определяется возможностью неинвазивной (т.е. с поверхности черепа) регистрации суммарной электрической активности слуховых центров у человека и животных. В виду малой амллитуды реакций при таком способе регистрации и значительного уровня помех за счет других...

    Аудиология
показать еще
 
Оториноларингология