Ультрасонографическое исследование плечевого сустава. Показания, стадии

15 Июля в 14:36 2063 0


Показания к проведению УЗИ плечевого сустава:
• дегенеративно-дистрофические изменения в суставе;
• воспаление сухожилий сустава;
• подозрение на повреждение ротаторной манжеты;
• подозрение на вывих головки сухожилия двуглавой мышцы;
• подозрение на вывих или разрыв задней губы плечевого сустава;
• поиск изменений при переломах костей, образующих плечевой сустав;
• опухоли костей, образующих плечевой сустав.

Как видно из изложенного выше, для проведения исследования плечевого сустава требуются практический навык, знание его анатомии и патологии. Широкое использование УЗИ открывает широкие возможности для уточнения диагноза и динамического наблюдения за состоянием сустава в процессе лечения.

При УЗИ особое внимание обращают на дистальные отделы ротаторной манжеты, где начинаются дегенеративные посттравматические изменения, чтобы выявить первые признаки заболевания.

Стадии ИСПС

Как было отмечено выше, C.S. Neer (1972) описал три стадии ИСПС.

При УЗИ в I стадии заболевания определяется утолщение сухожилия манжеты без нарушения линии его контуров, в субакромиальной сумке содержится увеличенное количество жидкости.

Субакромиальный бурсит плечевого сустава
Субакромиальный бурсит плечевого сустава:
а — В-режим, продольное сканирование; б — режим энергетического картирования: усиленный кровоток в зоне патологических изменений; в — трехмерная реконструкция выявленных сосудов в режиме энергетического картирования

По данным, полученным при УЗИ, достаточно трудно определить причину и активность данного процесса. Однако УЗИ позволяет проводить динамический контроль за ходом лечения и вести мониторинг сосудистой реакции по результатам УЗ-ангиографии.

Во II стадии заболевания при УЗИ видны очаговые гипоэхогенные изменения, истончение контуров ротаторной манжеты, субакромиальный бурсит.

Кальцификация ротаторной манжеты проявляется локальной гиперэхогенностью с зоной пониженной эхогенности за кальцификатом (ультразвуковая тень). Обнаруживают сужение субакромиального пространства в его дистальном отделе, которое можно измерить в миллиметрах для сравнения с аналогичным пространством в здоровом суставе.

Инпинджимент-синдром II стадии (В-режим, продольное сканирование). Неоднородность структуры ротаторной манжеты
Инпинджимент-синдром II стадии (В-режим, продольное сканирование). Неоднородность структуры ротаторной манжеты (указано стрелками)

В III стадии на фоне выраженного сужения субакромиального пространства выявляют дефекты контура ротаторной манжеты, заполненные жидкостью (надрыв или разрыв). В случае отрыва манжеты от большого бугра плечевой кости возникает ее ретракция под акромиальный отросток, дельтовидная мышца примыкает непосредственно к головке плечевой кости и между ними исчезает эхосигнал от ротаторной манжеты. Возникает выраженная асимметрия по сравнению со здоровым плечом. Диагностическая значимость этого признака — отсутствие визуализации манжеты плечевого сустава — приближается к 100%.

Полный разрыв сухожилия надостной мышцы (В-режим, продольное сканирование)
Полный разрыв сухожилия надостной мышцы (В-режим, продольное сканирование)

Прерывистость контуров ротаторной манжеты возникает в тех случаях, когда дефект в месте ее разрыва заполняется жидкостью. Наблюдается выраженная асимметрия при сравнении со здоровым плечом. Появление гиперэхогенных зон в проекции ротаторной манжеты не столь надежный признак, как предыдущие.

Внутриствольный надрыв надостной мышцы (В-режим, продольное сканирование; место надрыва обозначено стрелками)


Внутриствольный надрыв надостной мышцы (В-режим, продольное сканирование; место надрыва обозначено стрелками)

Гиперэхогенные зоны обычно возникают в случаях замещения зон разрыва грануляционной тканью. Этот симптом следует рассматривать как признак разрыва ротаторной манжеты только при выраженной асимметрии при сравнении с противоположным плечевым суставом.

Наличие небольшой гипоэхогенной полоски в области ротаторной манжеты позволяет заподозрить надрыв надостной мышцы. Эти изменения часто сопровождаются субакромиальным и субдельтовидным бурситом. При ультразвуковой цветовой ангиографии в зоне повреждения ротаторной манжеты можно выявить гипеваскуляризацию.

Различают несколько видов повреждений ротаторной манжеты в зависимости от степени разрыва:
массивные — более 3 см;
большие — от 1 до 3 см;
малые — менее 1 см.

Стандартное УЗИ ротаторной манжеты должно включать также поперечное и продольное сканирование сухожилия двуглавой мышцы плеча. Это необходимо для выявления признаков его повреждения, нередко имитирующих симптоматику повреждения манжеты, а также для обнаружения выпота в синовиальном влагалище сухожилия и его фиброза. Сонографическая картина сухожилия двуглавой мышцы представляет собой эхогенный эллипс.

При разрыве сухожилия двуглавой мышцы плеча межбугорковая борозда пустая, в случае подвывиха выявляется асимметричное расположение сухожилия в борозде, при тендините сухожилие отечно из-за выпота в синовиальном влагалище.

Суставная губа при вентральном и дорзальном сканировании выглядит как эхогенный треугольник. Разрыв губы в вентральной проекции выявляется как уплощение ее структуры, в дорсальной — как дефект губы или отсутствие изображения. Однако небольшие разрывы губы и разрывы не на всю толщину выявить трудно. Свободные внутрисуставные тела определяются как гиперэхогенные фокусы с четкими контурами.

Повреждение Хилла-Сакса в начальной стадии в дорзальной проекции определяется в виде плоского треугольного вдавления на поверхности головки плечевой кости. Наружная и внутренняя ротация позволяет оценить положение этого дефекта по отношению к суставному отростку лопатки.

Признаки, выявленные при УЗИ у пациентов с ИСПС, соответствуют клиническим проявлениям заболевания той или иной стадии, а их последующая корреляция с данными, полученными при магнитно-резонансной томографии и артроскопии, подтверждает высокую информативность, достоверность и диагностическую ценность УЗИ.

У пациентов с острой и рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава сонографические данные менее информативны, хотя все они были подтверждены визуально при последующем артроскопическом исследовании.

Основные эхографические критерии при ревматоидном артрите

Одним из часто встречающихся системных заболеваний плечевого сустава является ревматоидный артрит, который характеризуется стойким поражением его соединительной ткани. Больные жалуются на боли в суставах, скованность в утреннее время. Пораженные суставы увеличиваются в объеме вследствие экссудативных явлений, отмечается сглаженность контуров суставов при пальпации. На рентгенограммах в первые месяцы заболевания определяются признаки остеопороза эпифизов костей, размытость структуры эпифизов. По мере прогрессирования процесса в толще эпифизов костей ближе к суставному краю образуются кистовидные просветления, остеофиты по краям суставных поверхностей с формированием эрозий.

Дегенеративные изменения и разрывы сухожилий при воспалительных ревматических заболеваниях эхографически не отличаются от изменений другого происхождения. При ревматоидном артрите отмечаются преимущественно поражения суставной капсулы и костей в виде эрозий. Эрозии визуализируются в виде дефектов костной ткани, ограничены острыми краями и имеют неправильную форму. Поддельтовидная сумка, как правило, заполнена субстратом. Очень часто при данном заболевании выявляют атрофию мышц.

Межмышечные перегородки становятся изоэхогенными и дифференцировать группы мышц трудно.

В острой фазе заболевания отчетливо выявляется гиперваскуляризация в проекции сустава. В фазе ремиссии сосуды не визуализируются. Таким образом, с помощью УЗИ возможно проведение динамического контроля эффективности лечения при ревматоидном артрите.

Таким образом, диагностическая достоверность УЗИ позволяет визуализировать характерные признаки различной патологии плечевого сустава, правильно интерпретировать их и критически сравнивать с результатами других исследований.

С.П.Миронов, С.В.Архипов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология