Стадии заболевания ротаторной манжеты плеча

13 Июля в 17:11 3157 0


Стадии

В 1972 г. опубликована первая фундаментальная работа, посвященная заболеваниям ротаторной манжеты, в которой обоснована целесообразность интерпретации клинических проявлений ИСПС по стадиям его прогрессирования. Автор описал три стадии заболевания, развивающиеся друг за другом. Прогрессирование ИСПС или ремиссия зависят от анатомии данного пациента, функциональных нагрузок на плечо и эффективности проводимого лечения.

Первая стадия — стадия отека и кровоизлияния. Начало заболевания связано с большой физической нагрузкой на руку, поднятую над головой. В типичных случаях пациенты, обращающиеся в клинику на этой стадии заболевания, жалуются на боли в плечевом суставе, возникавшие после физических нагрузок. Консервативное лечение в этой стадии дает положительный результат и обеспечивает обратное развитие симптомов.

Вторая стадия — стадия фиброза и тендинита — развивается при постоянных перегрузках сустава, что приводит к необратимому фиброзному перерождению и утолщению субакромиальной синовиальной сумки. В этой стадии заболевания боли в плечевом суставе более сильные и продолжительные, чем в первой. Профессиональная и физическая работоспособность снижается. Возраст пациентов, как правило, от 25 до 40 лет. Оперативное вмешательство показано только в случаях неэффективности консервативного лечения.

Третья стадия — стадия формирования костной шпоры и разрыва ротаторной манжеты. В этой стадии заболевания пациенты (возраст от 30 до 50 лет) жалуются на постоянные боли в суставе. К болям присоединяются «одеревенение» (жесткость) и слабость конечности. Эти два клинических признака не наблюдаются в I и II стадиях заболевания.

Конечным результатом персистирующего, механически вызванного заболевания — IV стадия — является разрыв ротаторной манжеты и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Большинство этих разрывов локализуется в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугру плечевой кости в ее так называемой критической зоне.

Схема возникновения импинджмент-синдрома плечевого сустава
Схема возникновения импинджмент-синдрома плечевого сустава

Полнослойные разрывы всей толщи сухожилия надостной мышцы, локализующиеся в «критической зоне», могут распространяться на другие сухожилия ротаторной манжеты, вовлекая в разрыв подостную и подлопаточную мышцы. Многие авторы объясняют разрывы ротаторной манжеты патологическими изменениями в самих сухожилиях. Рапространение полнослойного разрыва ротаторной манжеты может быть связано с травматическими явлениями, или он может прогрессировать при обычном повседневном использовании руки. Широкий спектр патологических изменений в ротаторной манжете фактически может свидетельствовать о поражении манжеты в результате действия различных генетических механизмов.

Ряд авторов, основываясь на клинических данных и результатах исследований, проведенных на трупах, высказали мнение, что частичный разрыв ротаторной манжеты, расположенный на суставной поверхности, представляет собой бессимптомное дегенеративное поражение и является частью нормального процесса старения организма. В то же время надрыв и разрыв манжеты, располагающиеся на акромиальной поверхности, — это следствие патологического процесса, вызванного сужением выходного отверстия надостной мышцы и клиническими проявлениями ИСПС.

В большинстве случаев травма ротаторной манжеты плеча происходит в субакромиальном пространстве вследствие сдавливания ее передней акромиальной шпорой и клювовидно-акромиальной связкой. Отмечено, что развитие патологических процессов в ротаторной манжете может быть следствием вторичного соударения других элементов. Так, вторичное соударение сухожилия подлопаточной мышцы с нижней выступающей поверхностью клювовидного отростка может вызывать боли в переднем отделе плечевого сустава при его сгибании и отведении. Это клиническое проявление болезни следует отличать от первичного соударения.



Разрывы ротаторной манжеты редко сочетаются с обызвествляющимся тендинитом, хотя сам тендинит как клиническое проявление заболевания ротаторной манжеты плеча наблюдается довольно часто. В литературе выделяют две фазы гистологических и патологических изменений при обызвествляющемся тендините.

Формативная фаза связана с фиброзно-хрящевой метаплазией и минерализацией матрикса через отложение гидрооксиапатита внутри его везикулов. Подобный процесс оссификации характерен для обызвествления хряща, а также наблюдается при формировании энхондральной кости при переломах. Так, при обызвествляющем тендините патологические изменения наиболее часто отмечаются в «критической зоне» дистальной порции сухожилия надостной мышцы, где в результате гипоксической дегенерации происходит метаплазия хрящевой ткани с последующим обызвествлением.

Небольшие по размеру отложения кальция обычно бессимптомны, в то время как более крупные оссификаты приводят к механическому импинджменту вследствие протрузии сухожилий ротаторной манжеты. Мелкие оссификаты, локализующиеся в толще сухожилия, обычно бессимптомны и не требуют лечения. Более крупные очаги могут протрузироваться и легко обнаруживаются при бурсоскопии. Консистенция этих отложений разнообразна — от похожей на молоко жидкости до твердого крошащегося субстрата. Жидкие отложения легко вскрываются при бурсоскопии иглой и удаляются с током промывной жидкости. При наличии более вязких и плотных оссификатов может потребоваться их механическое удаление.

Заболевания и повреждения ротаторной манжеты плеча в ряде случаев развиваются вследствие нестабильности плечевого сустава. Такая этиология заболевания отмечена у пациентов-атлетов, занимающихся видами спорта с большой нагрузкой на плечевой сустав. В этих случах происходит вторичное соударение ротаторной манжеты с клювовидно-акромиальной дугой. Симптомы увеличенной плечелопаточной передачи могут быть скорее незаметными, чем ярко выраженными, что затрудняет установление диагноза. Патология ротаторной манжеты может развиться у атлетов как следствие прямой травмы, полученной при ушибе манжеты или перегрузках во время тренировок и выступлений. Термин «механическое соударение» является важным определением, объединяющим много факторов, содействующих представлению о патологии ротаторной манжеты плеча.

Согласно данным, приведенным авторами, примерно 80% повреждений ротаторной манжеты плеча вызваны истинным, наружным анатомическим импинджментом, 5% являются вторичными и развиваются после возникновения первичной нестабильности плечевого сустава, 5% вызваны врожденной дегенерацией сухожилий и 10% возникают при функциональной перегрузке сустава. Однако точно установить причину заболевания достаточно трудно, так как оно может являться следствием воздействия совокупности факторов.

В 1934 г. издана первая монография Е.А. Codman «Плечо», в которой отражен 30-летний опыт лечения заболеваний плечевого сустава. Автор ввел термин «критическая зона» повреждения сухожилия надостной мышцы и создал теорию механического соударения манжеты с акромиальным отростком и большим бугорком плечевой кости. Он впервые описал передний чрездельтовидный доступ, применяемый при хирургическом лечении данной патологии. Е.А. Codman предложил несколько вариантов шва, накладываемого при разрыве ротаторной манжеты. Эта монография в значительной степени расширила понимание проблемы и пробудила интерес многих ортопедов к дальнейшему изучению заболеваний и травм плечевого сустава.

В 1944 г. был обобщен опыт применения местно-анестезирующих препаратов при лечении заболеваний более чем 3000 плечевых суставов с выполнением 275 операций в течение 10 лет.

Первая современная монография, посвященная травмам и заболеваниям ротаторной манжеты плечевого сустава, была опубликована C.S. Neer в 1972 г. Это классический научный труд, в котором отражены патологическая анатомия плечевого сустава, этиология и патогенез заболеваний ротаторной манжеты плеча, обобщены методы хирургического лечения при ее разрывах.

С.П.Миронов, С.В.Архипов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология