Хирургическое лечение импинджмент-синдрома плечевого сустава

16 Июля в 21:01 2629 0


Субакромиальный импинджмент ротаторной манжеты как источник болей в плечевом суставе впервые описан более 60 лет назад. В 1972 г. была теоретически обоснована и описана методика открытой акромиопластики при импинджмент-синдроме плечевого сустава II стадии. Артроскопическую технику при операциях в субакромиальном пространстве начали использовать в 1986 г. Анализ результатов артроскопического лечения данной патологии показал положительный исход операции в 84% случаев.

Первая артроскопическая субакромиальная декомпрессия плечевого сустава в России была выполнена в ЦИТО в феврале 1991 г. по методике Н. Ellman.

Показанием к операции является ИСПС II-III стадий когда:

• боли, возникающие в плечевом суставе после физической нагрузки или работы, не поддаются консервативному лечению;
• отмечаются постоянные боли в суставе, ограничивающие функциональные возможности конечности.

Операцию производят под наркозом. Больной находится в положении на здоровом боку с вытяжением за оперируемую верхнюю конечность грузом 5 кг, при этом рука отведена на 30° и согнута в плечевом суставе на 15°.

Положение больного на операционном столе с вытяжением по оси конечности при отведении на 30° и передней девиации 15°
Положение больного на операционном столе с вытяжением по оси конечности при отведении на 30° и передней девиации 15°

После подготовки операционного поля на кожу плечевой области наносят внешние ориентиры, обозначают контуры акромиального отростка, клювовидного отростка, клювовидно-акромиальной связки и головки плечевой кости.

Так же маркируют стандартные доступы:
— задний доступ расположен на 1 см ниже и на 1,5 см медиальнее заднего угла акромиального отростка лопатки;
— передний доступ расположен между клювовидным отростком лопатки и головкой плечевой кости, при этом ориентирами служат сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и сухожилие подлопаточной мышцы
в так называемом безопасном для оперативного вмешательства пространстве;
— третий доступ — латеральный, он расположен на 2-3 см кнаружи от переднего угла акромиального отростка лопатки.

Артроскопическую субакромиальную декомпрессию начинают с осмотра плечевого сустава. Для этого через задний доступ в направлении на верхушку клювовидного отростка лопатки с помощью шприца и толстой, длинной инъекционной иглы в полость плечевого сустава вводятся 50-60 мл изотонического раствора натрия хлорида для его наполнения и расширения. После удаления иглы в сустав вводят 30° артроскоп и проводят осмотр полости сустава.

Оптический срез артроскопа находится на уровне переднего края суставного отростка лопатки, при вращении артроскопа по часовой стрелке осматривают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча от биципитальной ямки до прикрепления к верхнему полюсу суставного отростка лопатки. Выше сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча видно сухожилие надостной мышцы, веерообразно прикрепляющееся к большому бугорку плечевой кости.

Артроскопический вид сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и сухожилия надостной мышцы
Артроскопический вид сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и сухожилия надостной мышцы

Далее артроскоп подтягивают кзади и по суставной щели сдвигают вниз. Обзору становятся доступны суставная ямка, суставная губа, головка плечевой кости.

По мере продвижения артроскопа дальше вниз становится видимым сухожилие подостной мышцы с местом прикрепления к большому бугорку плечевой кости.



Место прикрепления сухожилия подостной мышцы к большому бугорку плечевой кости
Место прикрепления сухожилия подостной мышцы к большому бугорку плечевой кости

Артроскоп продвигают вперед и осматривают передний отдел плечевого сустава с сухожилием подлопаточной мышцы. Обычно оно проходит почти перпендикулярно к передней поверхности суставного отростка лопатки, причем его верхний край хорошо виден как сформированное сухожилие. Выше этого сухожилия в косом направлении расположена верхняя плечелопаточная связка. Ниже этой связки и кзади от сухожилия подлопаточной мышцы видна средняя плечелопаточная связка. Нижняя плечелопаточная связка обычно проходит косо книзу, отдавая ветви к средней и передней частям суставной губы.

Суставная губа со средней и нижней плечелопаточными связками
Суставная губа со средней и нижней плечелопаточными связками

После осмотра переднего отдела сустава артроскоп, остающийся в полости сустава, немного подтягивают кзади, осматривают задний край суставного отростка лопатки, заднюю часть суставной губы и капсулы сустава, суставную поверхность головки плечевой кости.

Из патологических изменений, наблюдающихся при заболевании ротаторной манжеты плеча, следует выделить дегенеративные изменения или повреждения сухожилия надостной мышцы. При неглубоких разрывах патологически измененную сухожильную ткань удаляют с помощью артроскопической вращающейся синовиальной фрезы, которая позволяет сделать это быстро и нетравматично.

После ревизии и санации полости плечевого сустава артроскоп переводят в субакромиальное пространство, для чего инъекционными иглами предварительно маркируют границы клювовидно-акромиальной связки, что оказывает существенную помощь при идентификации анатомических образований в этой области.

Артроскоп удаляют из пенала, туда вводят тупой троакар, после чего пенал удаляют из плечевого сустава и, ориентируясь на контуры акромиального отростка лопатки, вводят в субакромиальное пространство. При этом необходимо попасть в сумку, так как при попадании в субакромиальное пространство значительно уменьшается обзор. Бурса является передней структурой, поэтому, направляя пенал артроскопа кпереди и слегка медиально в направлении ключично-акромиального сустава, обычно ощущают небольшой провал при вхождении в нее.

После удаления троакара и введения артроскопа осуществляют ревизию субакромиального пространства. Из латерального доступа вводят артрошейвер и синовиальной фрезой производят бурсэктомию, при этом инъекционные иглы помогают ориентироваться при осмотре передненижней поверхности акромиального отростка лопатки и клювовидно-акромиальной связки.

Через латеральный доступ вводят электрорезектор и выполняют резекцию связки у места ее прикрепления к акромиальному отростку лопатки.

а — схема выполнения электрорезекции клювовидно-акромиальной связки у верхушки акромиального отростка лопатки; б — электрод резектора в толще связки в момент электрорезекции
а — схема выполнения электрорезекции клювовидно-акромиальной связки у верхушки акромиального отростка лопатки; б — электрод резектора в толще связки в момент электрорезекции

С.П.Миронов, С.В.Архипов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология