Технические проблемы диагностической артроскопии

27 Июня в 9:15 1498 0


При проведении артроскопии могут возникать различные проблемы, которые затрудняют или делают невозможным полноценное обследование сустава. Ухудшение или исчезновение изображения может происходить либо вследствие возникновения технических неисправностей артроскопического оборудования (видеосистема, осветитель, световод, эндоскоп), либо чаще вследствие нарушения техники проведения артроскопической процедуры. Так или иначе, при любом нарушении «артроскопической картинки» необходимо немедленно прервать внутрисуставные манипуляции, определить и постараться устранить причину возникшей ситуации. Никогда не следует продолжать артроскопию «вслепую», т.е. не добившись отчетливого изображения и не восстановив ориентацию в суставе. 

Для того, чтобы не повредить эндоскоп и не сломать хрупкий артроскопический инструмент в суставе во время ухудшения по каким-либо причинам изображения, необходимо следовать двум правилам

1. Никогда не продвигать конец артроскопа вперед или в направлении костно-хрящевых поверхностей и костных каналов «вслепую». 

2. Внутрисуставные манипуляции инструментами допускается проводить только в условиях отчетливого одновременного изображения рабочего конца инструмента и интересующей анатомической области. 

В ходе артроскопии могут возникнуть четыре основных варианта нарушения видимости, не позволяющие различить детали изображения: черное, желто-белое или розовое, красное и мутное (фото 1). Возможные причины нарушения изображения и мероприятия, их устраняющие, изложены в таблицах 1, 2, 3, 4. 

Нарушение артроскопического изображения по типу "все желто-белое" (а), "все розовое" (б) и по типу "все красное" (в)
Фото 1. Нарушение артроскопического изображения по типу "все желто-белое" (а), "все розовое" (б) и по типу "все красное" (в)

Таблица 1
Возможные причины и мероприятия по устранению “черного” артроскопического изображения 
ПричиныМеры по устранению
Отключились осветитель и видеосистема (не горят сетевые индикаторы)

Не горит лампа осветителя.

Повреждение видеокамеры или видеокабеля





Непосредственный контакт конца артроскопа с кровяным сгустком в полости сустава

Повреждение
эндоскопа
Проверить и восстановить подачу электроэнергии к аппаратам (электророзетка, исправность и подключение сетевых кабелей, положение сетевых переключателей)

Проверить и заменить лампу осветителя


1. Проконтролировать подсоединение вилки видеокабеля к видеоблоку, а также - плотность контакта разъемов и целостность кабелей, проводящих сигнал от блока видеокамеры к монитору и видеомагнитофону
2.Отсоединить камеру от окуляра эндоскопа и навести ее объектив на освещенные предметы. При отсутствии изображения на мониторе продолжить диагностику, наблюдая в окуляр артроскопа непосредственно глазом

1. Изменить положение конца артроскопа, повернув его вокруг оси или слегка отодвинув назад
2. Вынуть артроскоп из его шахты и отмыть полость сустава от сгустков крови
3. Крупные сгустки удалить с помощью зажима под контролем артроскопа

Отсоединить световод и видеокамеру от эндоскопа, вынуть его из шахты и посмотреть через окуляр на свет.
При отсутствии изображения заменить эндоскоп исправным

Таблица 2
Возможные причины и мероприятия по устранению “желто-белого” или “розового” артроскопического изображения 
ПричиныМеры по устранению
Артроскоп вне полости сустава (в подкожной клетчатке или жировом теле)



Непосредственный контакт объектива артроскопа с внутрисуставными структурами

Полость сустава не расширена жидкостью

Полость сустава заполнена грубыми спайками


Гипертрофированные ворсины закрывают поле зрения объектива
1. Прекратить подачу жидкости (или газа) к артроскопу (перекрыть краны на защитном футляре и в системе промывания)
2. Удалить эндоскоп из шахты и заменить его троакаром
3. Повторно ввести артроскоп в полость сустава
4. Наладить промывание, добившись четкого изображения

Изменить положение объектива артроскопа, повернув его вокруг оси или отодвинув его от капсулы сустава или от поднадколенникового жирового тела

Наладить промывную систему и увеличить давление нагнетаемой в сустав среды

1. Удалить артроскоп и разделить спайки тупым троакаром
2. Повторно ввести в сустав артроскоп и увеличить поток промывной жидкости

1. Увеличить давление подаваемой в сустав жидкости
2. Изменить положение объектива артроскопа


Таблица 3
Возможные причины и мероприятия по устранению “красного” артроскопического изображения 
ПричиныМеры по устранению
Скопление крови в суставной полости (гемартроз)1. Удалить артроскоп и промыть сустав через канал шахты 1-1,5 л жидкости под давлением с помощью промывной системы или шприца Жане
2. Применить кровоостанавливающий жгут
3. Наладить промывную систему и увеличить давление в ней, обеспечивая адекватный приток и отток жидкости:
  • поднять емкость с раствором более высоко;
  • принудительно нагнетать воздух в систему через воздуховод капельницы стерильным шприцом;
  • применить ручное давление (если мешок пластиковый);
  • установить отдельную приточную канюлю в верхнем завороте;
  • повысить давление в роликовом насосе
4. При проведении артроскопии менять положение эндоскопа достаточно медленно, чтобы дать время потоку жидкости отмывать находящиеся в поле зрения структуры от крови

Таблица 4
Возможные причины и мероприятия по устранению “мутного” артроскопического изображения 
ПричиныМеры по устранению
Недостаточное промывание полости сустава1. Восстановить отток жидкости из сустава:
  • проверить, находится ли отводящая канюля в полости сустава;
  • открыть кран дренажной канюли полностью;
  • прочистить просвет канюли мандреном
2. Увеличить давление нагнетаемой в сустав жидкости

Другой проблемой, которая может возникнуть при выполнении артроскопии, является экстравазация жидкости. Если в синовиальной оболочке и фиброзной капсуле сделаны большие разрезы, в то время как кожные раны минимальные, промывающая жидкость может выходить в подкожные ткани и вызывать отек клетчатки. При методически правильном и быстром проведении артроскопии клинически заметного насыщения клетчатки жидкостью не происходит. Однако при нарушении технологии могут возникнуть ряд условий, способных повысить выраженность экстравазации до такой степени, которая существенно затруднит, если не сделает невозможным, дальнейшее проведение артроскопического исследования. 

1. Необоснованно продолжительное применение приемов повышения давления в промывной системе выше обычного уровня. 
2. Продолжение подачи жидкости по промывной системе при случайном выходе конца артроскопа из полости сустава. 
3. Затяжное проведение осмотра и манипуляций в передней межмыщелковой области, т.е. когда объектив артроскопа находится в непосредственной близости со стенками артроскопического доступа в синовиальной оболочке. 
4. Длительное проведение артроскопической процедуры в условиях острого воспаления или травматического отека синовиальной оболочки при плохой видимости. 

Экстравазация приводит к уменьшению эффективности растяжения полости сустава и, тем самым, ухудшает видимость и ориентацию в передних отделах сустава и затрудняет введение в сустав инструментов. Однако она редко вызывает какие-либо послеоперационные осложнения, т.к. используемая в артроскопии жидкость не оказывает повреждающего действия на ткани и почти полностью рассасывается в течение нескольких часов. Если отек выражен значительно, артроскопические входные раны могут быть оставлены незашитыми, для того чтобы марлевая повязка помогала всасыванию жидкости. 

Хирург, осваивающий артроскопическую хирургию, должен помнить, что основными условиями успешного проведения как артроскопической диагностики, так и, в особенности, операции являются получение четкого изображения и уверенная ориентация в отделах сустава. Если ткани отечны, если полость сустава перекрывается растянутыми жидкостью синовиальной оболочкой и жировым телом, то обеспечить выполнение условий затруднительно. Упрямое продолжение манипуляций почти вслепую и надежды, что проблема разрешится сама собой, не оправданы, а риск ятрогенных внутрисуставных повреждений элементов сустава и инструментов крайне высок. Поэтому хирург в данной ситуации должен найти в себе мужество прекратить процедуру, кроме того, не начинать хирургического вмешательства.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.
Основы диагностической артроскопии коленного сустава
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология