Система заполнения полости сустава

25 Июня в 11:23 1445 0


Полость коленного сустава может быть заполнена газом, жидкостью или обеими средами (сначала - промывание жидкостью, далее - осмотр в газовой среде, затем - операция либо в газовой, либо в жидкостной среде, и завершение процедуры промыванием сустава жидкостью). В качестве газовой среды обычно используют углекислый газ (СО2) под давлением 40- 60 мм рт. ст. Из жидкостей чаще применяют физиологический раствор или раствор Рингера, а в случае необходимости проведения электрохирургических манипуляций - специальные свободные от электролитов растворы. 

Газовая артроскопия имеет определенные положительные стороны, однако не лишена многочисленных недостатков (таблица 1). Поскольку в литературе описано несколько смертельных случаев воздушной эмболии, произошедших после газовой артроскопии у пациентов с костными повреждениями (перелом межмыщелкового возвышения, мыщелков большеберцовой кости), то применение газа считается противопоказанным у больных с гемартрозом или с уже известными острыми внутрисуставными костными повреждениями. 

Таблица 1
Положительные свойства и недостатки газовой артроскопии
Положительные свойства
1 .Высокая четкость и естественность изображения (как при артротомии)
2. Наибольшее поле зрения
3. Осмотру не мешают ворсины синовиальной оболочки (эффект прилипания)
4. Свободные внутрисуставные тела не перемещаются по суставу под действием среды наполнения
5. Кровотечение из мелких сосудов не нарушает видимость
6. Возможность быстрого растяжения сустава
Недостатки
1. Необходимость специального дорогостоящего аппарата для нагнетания газа под давлением и запаса баллонов с газом
2. Видимость отдаленных от объектива отделов сустава недостаточная из-за эффекта бликов и тени
3. Нарушение видимости пузырьками в остаточной внутрисуставной жидкости
4. Нарушение видимости при контакте объектива эндоскопа с кровью
5. Запотевание объектива эндоскопа, особенно при использовании мощного источника света
6. Невозможность растяжения сустава при нарушении его герметичности (широкие артроскопические доступы или повреждения капсулы)
7. Эффект прилипания ворсин затрудняет их оценку и диагностику болезней синовиальной оболочки
8. Опасность развития подкожной эмфиземы из-за выхода газа в мягкие ткани
9. Опасность газовой эмболии, особенно при внутрисуставных переломах

Артроскопия в жидкой среде также имеет ряд преимуществ и недостатков (таблица 2). Наиболее полно раскрываются положительные свойства жидкостной артроскопии при выполнении операций, когда необходимо постоянное поддержание хорошей видимости и непрерывное удаление частиц резецированных тканей и крови из зоны операции и из сустава. 

Таблица 2
Положительные свойства и недостатки артроскопии в жидкой среде
Положительные свойства
1. He требует дорогостоящего оборудования и более экономична
2. Жидкая среда хорошо распространяет свет, что обеспечивает лучшую видимость отдаленных отделов сустава
3. Поток жидкости отмывает сустав от микрочастиц синовии и хряща, продуктов воспаления и дегенеративного процесса, фибриновых и кровяных сгустков, свободной крови при гемартрозе, мелких внутрисуставных тел, что само по себе дает лечебный эффект при остеоартрозе или синовите (артрите)
4. Регулируемый по мощности и направлению поток жидкости обеспечивает более легкое обнаружение свободных внутрисуставных тел и их удаление из '"труднодоступных" мест сустава
5. Исключается запотевание и загрязнение объектива эндоскопа
6. Хорошо визуализируются воренны синовии и пораженные участки хрящевых поверхностей
7. Происходит очищение операционного поля током жидкости от частиц удаляемых тканей и крови
Недостатки
1. Аквариумный эффект, затрудняющий визуализацию операционного поля плавающими синовиальными ворсинами и искажающий истинные размеры поражения
2. Необходимость контролировать устойчивый адекватный поток жидкости для хорошей визуализации, особенно при работе в наружном отделе сустава
3. Возможность отека синовиальной оболочки и жирового тела, затрудняющего растяжение сустава, вследствие инфильтрации подсиновиального слоя капсулы жидкостью при длительной процедуре или случайном выходе конца артроскопа из суставной полости
4. Опасность развития футлярного синдрома вследствие случайного нагнетания жидкости в подфасциальное пространство при использовании мощного электромеханического насоса (помпы) 


При работе в жидкостной среде следует принимать во внимание так называемый аквариумный эффект, который заключается в том, что синовиальные ворсины ведут себя подобно водорослям в аквариуме, двигаясь и плавая перед объективом артроскопа под действием тока жидкости. Кроме того, даже поверхностные участки разволокненного хряща в жидкой среде становятся очень заметными благодаря эффекту увеличения (особенно при наблюдении с близкого расстояния) и могут быть неверно восприняты неопытным хирургом как тяжелое поражение хряща. Использование пробного крючка для определения истинных размеров поврежденных участков в данном случае поможет более реально оценить картину поражения. 

Техника жидкостной артроскопии (рис. 1) заключается в том, что жидкость нагнетается в полость сустава через кран введенного в сустав защитного футляра (шахты) артроскопа, а выводится из сустава посредством иглы или артроскопической канюли, введенной в сустав через верхнелатеральный парапателлярный доступ (обычное место пункции коленного сустава). Адекватная степень растяжения сустава и прозрачности (чистоты) жидкостной среды поддерживается за счет создания необходимого давления подачи жидкости в сустав и обеспечения свободного оттока из сустава по артроскопической канюле. 

Достаточный уровень притока жидкости обычно достигается размещением емкости с раствором на высоте 1-1,5 метра над уровнем сустава, чем создается гидростатическое давление, равное 100-150 см водного столба. При необходимости повысить давление можно поднять емкость выше или при применении полиэтиленовых пакетов с физиологическим раствором использовать давление на них руками. Жидкость из емкости в кран футляра артроскопа подводится посредством подключенной к ним системы для переливания крови, диаметр трубки которой составляет 5 мм. Отток жидкости из сустава происходит пассивно, причем скорость вытекания можно регулировать различной степенью открытия крана канюли.

Схема системы промывания коленного сустава
Рис. 1. Схема системы промывания коленного сустава

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.
Основы диагностической артроскопии коленного сустава
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология