Последовательность артроскопической диагностики. Часть 1

25 Июня в 12:24 4819 0


Подобно клиническому обследованию артроскопический осмотр должен проводиться по определенной схеме. Только соблюдение правил систематического осмотра даст гарантию, что никакие патологические изменения ни в одном отделе сустава не будут пропущены (табл. 1). 

Таблица 1
Последовательность артроскопической диагностики коленного сустава 
1. Суставная поверхность надколенника
2. Верхний надколенный заворот:
  • наднадколенниковая сумка;
  • суставная мышца колена;
  • наднадколенниковая перегородка или складка
3. Латеральный заворот (фланг):
  • сухожилие подколенной мышцы;
  • паракапсулярная часть наружного мениска
4. Бедренно-надколенниковое сочленение
5. Медиальный заворот (фланг):
  • медиальная синовиальная складка;
  • медиальная поддерживающая связка надколенника
6. Медиальный отдел:
  • медиальный мениск;
  • поверхность медиального мыщелка бедра и большеберцовой кости
7. Заднемедиальный отдел (может потребоваться замена оптики с 30° направлением обзора на 70°, а также - отдельный заднемедиальный диагностический доступ):
  • задний рог медиального мениска и паракапсулярный участок его перехода в тело (“немая зона”);
  • задняя крестообразная связка
8. Межмыщелковая ямка:
  • поднадколенниковая синовиальная складка;
  • передняя крестообразная связка;
  • задняя крестообразная связка;
  • межмыщелковые поверхности мыщелков бедра;
  • межмыщелковое возвышение большеберцовой кости;
  • крыловидные складки и поднадколенниковое жировое тело;
  • поперечная связка колена 
9 Латеральный отдел:
  • латеральный мениск;
  • внутрисуставная часть сухожилия подколенной мышцы;
  • поверхность латерального мыщелка бедра и большеберцовой кости 
10. Заднелатеральный отдел (может потребоваться замена оптики с 30° направлением обзора на 70°, а также - отдельный заднелатеральный диагностический доступ):
  • паракапсулярная часть латерального мениска;
  • задняя крестообразная связка

Кроме того, необходимо знать основные положения сустава в пространстве, в которых его различные отделы наиболее доступны осмотру, и научиться поддерживать эти позиции во время манипуляции артроскопом и инструментами. 

После введения артроскопа в сустав его конец оказывается в верхнем завороте. Поместив световод снизу, и медленно подавая артроскоп назад (выдвигая из сустава), хирург должен увидеть суставную поверхность надколенника, которая будет находиться сверху, если наблюдение проводится непосредственно через окуляр. При использовании видеокамеры необходимо сориентировать её по отношению к артроскопу таким образом, чтобы блестящая белая поверхность надколенника занимала верхнее положение на экране монитора. С этой точки начинается артроскопическое исследование, при этом коленный сустав полностью разогнут, а стопа пациента упирается в живот хирурга (рис. 1) или поддерживается ассистентом (первая позиция). 

Первая позиция коленного сустава для осмотра надколенника и верхнего заворота: полное разгибание (Kohn D., 1991)
Рис. 1. Первая позиция коленного сустава для осмотра надколенника и верхнего заворота: полное разгибание (Kohn D., 1991) 

Из этой позиции хирург осторожными движениями, выдвигая назад и подавая вперед артроскоп, вращая его вокруг своей оси для увеличения площади обзора, осматривает суставную поверхность надколенника и надколенниковую поверхность бедра (фото 1). Хирург может осмотреть всю поверхность надколенника, смещая его свободной рукой по отношению к артроскопу. Нормальный гиалиновый суставной хрящ выглядит гладким, белым и блестящим. Поверхностный слой его ровный и при ощупывании крючком довольно твердый и упругий. 

Суставная поверхность надколенника
Фото 1. Суставная поверхность надколенника

Хорошо известно, что патологические изменения хряща очень трудно диагностировать клинически и рентгенологически, особенно на ранних стадиях. В этих случаях артроскопия может быть полезной в оценке размера и локализации хрящевых поражений. Наибольшее признание получила 4-х степенная классификация хондромаляции (Outerbridge R.E., 1961). 

I степень - размягчение, отек или разрыхление поверхностного слоя хряща. При надавливании крючком на поверхности образуется ямка (фото 2). 

II степень - разволокнение хряща с трещинами, лоскутами, эрозиями, не достигающими глубоких слоев и субхондральной кости (фото 3). 

III степень - разволокнение хряща с глубокими трещинами, лоскутами, эрозиями, достигающими глубоких слоев и субхондральной кости (фото 4). 

IV степень - эрозии и дефекты хряща с обнажением субхондральной кости (фото 5). 

Хондромаляция надколенника I степени: размягчение поверхности хряща
Фото 2. Хондромаляция надколенника I степени: размягчение поверхности хряща

Хондрамаляция надколенника II степени: поверхностное разволокнение, неровная поверхность хряща
Фото 3. Хондрамаляция надколенника II степени: поверхностное разволокнение, неровная поверхность хряща

Хондрамаляция медиальной фасетки надколенника III степени: глубокое разволокнение, трещины, лоскуты хряща
Фото 4. Хондрамаляция медиальной фасетки надколенника III степени: глубокое разволокнение, трещины, лоскуты хряща

Хондромаляция медиального мыщелка бедра III степени (грубое глубокое разволокнение и эрозия поверхности) и мыщелка большеберцовой кости IV степени (обнажена субхондральная костная пластинка)
Фото 5. Хондромаляция медиального мыщелка бедра III степени (грубое глубокое разволокнение и эрозия поверхности) и мыщелка большеберцовой кости IV степени (обнажена субхондральная костная пластинка)

Патологические изменения хряща чаще наблюдаются на медиальной фасетке и в области верхушки надколенника. Хондромаляция надколенника обнаруживается нередко даже у пациентов, не имеющих никаких жалоб на боль за надколенником. Почти у всех лиц старше 50 лет могут быть найдены изменения хряща надколенника той или иной степени. Поэтому, чтобы вынести суждение о патологическом значении выявленной при артроскопии хондромаляции надколенника, необходимо соотнести полученные морфологические данные с жалобами больного (наличие так называемого бедренно-надколенникового болевого синдрома). 


Далее хирург слегка продвигает артроскоп вперед и исследует структуры верхнего надколенного заворота. Перед входом в верхнюю наднадколенниковую сумку хирург обычно встречает остатки наднадколенннковой перегородки, представляющие собой либо синовиальную мембрану с довольно большим окном в центре, либо вертикальную синовиальную складку серповидной формы с основанием, локализующимся на медиальной капсуле (медиальная наднадколенниковая складка). За складкой могут скрываться внутрисуставные тела. 

Латеральный участок мембраны может быть отделенным от капсулы и выглядеть как латеральная вертикальная наднадколенниковая хорда. Иногда наднадколенниковая перегородка представлена полной синовиально-фиброзной мембраной (сплошной или с узким щелевидным отверстием) и отделяет наднадколенниковую сумку от основной полости сустава (фото 6). Чтобы убедиться, что артроскоп действительно введен в сумку, хирург должен найти на передней стенке верхнего надколенного заворота просвечивающие через синовиальную оболочку продольные волокна сухожилия четырехглавой мышцы и суставную мышцу колена, прикрепляющуюся к верхнему своду капсулы (фото 7). Если мышцы не видны, то наиболее вероятно, что конец артроскопа находится перед сплошной наднадколенниковой перегородкой. 

Наднадколенниковая перегородка с большим окном (входом) в наднадколенниковую сумку (а); медиальная наднадколенниковая складка (б); вертикальная латеральная наднадколенниковая хорда (в). Полная наднадколенниковая мембрана: через перегородку просвечивает ирригационная канюля, введенная в сумку (г)
Фото 6. Наднадколенниковая перегородка с большим окном (входом) в наднадколенниковую сумку (а); медиальная наднадколенниковая складка (б); вертикальная латеральная наднадколенниковая хорда (в). Полная наднадколенниковая мембрана: через перегородку просвечивает ирригационная канюля, введенная в сумку (г)

Продольные тяжи волокон сухожилия четырехглавой мышцы бедра под синовиальной оболочкой передней стенки и суставная мышца колена у верхушки наднадколенниковой сумки
Фото 7. Продольные тяжи волокон сухожилия четырехглавой мышцы бедра под синовиальной оболочкой передней стенки и суставная мышца колена у верхушки наднадколенниковой сумки 

Полная наднадколенниковая перегородка является рудиментом эмбриональной мембраны и в ряде случаев может быть причиной бедренно-надколенникового болевого синдрома. Она затрудняет циркуляцию синовиальной жидкости между полостью сустава и наднадколенниковой сумкой, способствуя хроническому повышению давления в сумке и развитию (после острой или хронической травмы) изолированного синовита или бурсита. При форсированных движениях в суставе плотная фиброзная мембрана может ущемляться между разгибательным аппаратом и надколенниковой поверхностью бедра, вызывая механический локальный синовит и хондромаляцию контактной зоны надколенника. В таких случаях эффективным методом лечения является артроскопическая резекция мембраны. 

В верхнем надколенном завороте предметом исследования является синовиальная оболочка, которая именно здесь наиболее выражена и чаще подвергается патологическим изменениям. При осмотре обращают внимание на цвет, отечность, сосудистый рисунок и патологические включения на поверхности и в ее слоях, на количество, форму, размеры и строение синовиальных ворсин. Синовиальная оболочка в норме, как правило, розового цвета, гладкая и прозрачная, с отчетливым неярким рисунком тонкой сосудистой сети (фото 8). На нижней стенке заворота (передней поверхности бедренной кости) можно обнаружить небольшие тонкие прозрачные ворсины нитевидной формы, содержащие центральные кровеносные сосуды. Некоторые ворсины в норме могут иметь желтоватый оттенок, обусловленный высоким содержанием жира. 

Нормальная синовиальная оболочка верхнего заворота
Фото 8. Нормальная синовиальная оболочка верхнего заворота

В остром периоде травмы коленного сустава синовиальная оболочка выглядит отечной, гиперемированной, с расширенной яркой сосудистой сетью (фото 9). При остром реактивном синовите наблюдается выраженный отек, яркая или с застойным оттенком гиперемия синовиальной оболочки, пролиферация и гипертрофия ее нитевидных ворсин (фото 10). Хронический синовит характеризуется застойной гиперемией, гиперплазией, склерозом и потерей прозрачности синовиального покрова. Разросшиеся ворсины приобретают булавовидную форму и неравномерную красновато-фиолетовую матовую окраску, сосудистый рисунок их проследить невозможно (фото 11). 

Острый посггравматический синовит: гиперемия, отек и усиление сосудистого рисунка синовиальных ворсин
Фото 9. Острый посттравматический синовит: гиперемия, отек и усиление сосудистого рисунка синовиальных ворсин

Острый реактивный синовит: интенсивная застойная гиперемия и отек синовии, гипертрофированные булавовидные ворсины с расширенными сосудами
Фото 10. Острый реактивный синовит: интенсивная застойная гиперемия и отек синовии, гипертрофированные булавовидные ворсины с расширенными сосудами

Хронический синовит: непрозрачные гиперплазированные и склерозированные ворсины булавовидной формы без сосудистого рисунка
Фото 11. Хронический синовит: непрозрачные гиперплазированные и склерозированные ворсины булавовидной формы без сосудистого рисунка

У некоторых больных с клинической картиной синовита коленного сустава выявляются отложения белесоватых кристаллов, природа которых (подагра, псевдоподагра) может быть уточнена при гистологическом исследовании биоптатов (фото 12). 

Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра): отложения кристаллов пирофосфата кальция и реактивные изменения в синовиальной оболочке (а, б), хряще (в), мениске (г)
Фото 12. Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра): отложения кристаллов пирофосфата кальция и реактивные изменения в синовиальной оболочке (а, б), хряще (в), мениске (г)

При редком наследственном заболевании алкаптонурии (охронозе) наблюдаются характерные множественные отложения зеленовато-черного или темнокоричневого охронотического пигмента в синовиальной оболочке, менисках и суставных поверхностях (фото 13). Суть заболевания состоит в том, что в результате врожденного дефекта фермента гомогентизиназы продукты гомогентизиновой кислоты накапливаются в организме и поражают хрящевую и соединительную ткани, вызывая хронический реактивный воспалительный и дегенеративный процессы крупных суставов. 

Отложения игольчатых кристаллов охронотического пигмента гомогентизиновой кислоты в синовиальной оболочке (а), зеленовато-черная пигментация хрящевой ткани коленного сустава (б) при алкаптонурии (охронозе) 
Фото 13. Отложения игольчатых кристаллов охронотического пигмента гомогентизиновой кислоты в синовиальной оболочке (а), зеленовато-черная пигментация хрящевой ткани коленного сустава (б) при алкаптонурии (охронозе) 

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.
Основы диагностической артроскопии коленного сустава
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология