Реваскуляризирующая остеотомия бедра как профилактическая мера в лечении больных

16 Апреля в 17:43 765 0


Реваскуляризирующая остеотомия бедра как профилактическая мера в лечении больных с посттравматическим коксартрозом

Причиной развития в ранние сроки после травмы тазобедренного сустава асептического некроза головки бедра в сложном механизме являются как последствие воздействия травмы на сустав, так и нарушение кровоснабжения кости, нарушение внутритканевого и внутрикостного давления.

Цель. 

Улучшить результаты лечения после переломов и переломовывихов тазобедренного сустава.

Материалы и методы. 

Исследованию подлежали 103 пациента с травмой тазобедренного сустава, лечившихся в Городской клинической больнице № 54, Городской клинической больнице № 59, Дорожной клинической больнице им. Н. А. Семашко г. Москвы за период с 2000 по 2007 год. В данную группу не вошли пациенты с центральным вывихом головки бедра, с многооскольчатыми переломами тазобедренного сустава, переломами передней и задней колонн вертлужной впадины со значительным смещением. Возраст пациентов колебался от 24 до 45 лет. Среди них мужчин было 74, женщин - 29.

В 85 случаях в ранние сроки после травмы для профилактики развития прогрессирующего коксартроза произведена межвертельная остеотомия бедра. Это была основная группа. С переломом вертлужной впадины без смещения - 18 человек, им проведено консервативное лечение. Пациентам с переломом заднего края вертлужной впадины (28 больных) со смещением произведен остеосинтез реконструктивной пластиной. При переломовывихе головки бедра (19 пострадавших) с переломом заднего края вертлужной впадины без смещения проведен курс консервативного лечения. Изолированный вывих головки бедра был зафиксирован у 12 пострадавших, которым был проведен курс консервативного лечения.

В группу сравнения вошло 18 больных. Среди них 7 пострадавших с переломом вертлужной впадины без смещения, леченных консервативно. У 8 человек - переломовывих в тазобедренном суставе со смещением заднего края. Четверым из них произведен погружной остеосинтез заднего края с фиксацией пластиной. У 4 пациентов смещение ликвидировано при вправлении вывиха. Поэтому им рекомендован курс консервативного лечения: месяц скелетного вытяжения и три месяца - ходьба без нагрузки на поврежденную конечность. У троих пострадавших имел место изолированный вывих головки бедра, они лечились консервативно. В дальнейшем лица группы сравнения получали консервативное реабилитационное, медикаментозное и санаторно-курортное лечение. Однако при обследовании 14 пациентов из этой группы в период от года до 4 лет после травмы у 11(78,6 %) из 14 пациентов развился аваскулярный некроз головки бедра, потребовавший тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

В основной группе всем 85 пациентам проводилось лучевое исследование тазобедренного сустава спустя 2-3 месяца с момента травмы, включающее в себя кроме стандартных рентгенограмм магнитно-резонансную томографию (МРТ), остеосцинтиграфию и компьютерное исследование (КТ).



При проведении лучевого обследования в указанные сроки по данным КТ- и МРТ-исследования у всех 85 пациентов мы получили достоверное подтверждение развития прогрессирующего посттравматического коксартроза, несмотря на проведение медикаментозной терапии и комплексного восстановительного лечения. Клиническая картина подтвердила наше предположение о развитии артроза, которая проявлялась в виде болей в суставе невыраженного характера, усиливающихся при ходьбе, иногда присоединявшейся хромоте, как правило, к концу дня, ограничения движений, ощущения скованности в суставе. На основании полученных нами данных для стабилизации течения прогрессирующего посттравматического коксартроза мы применили на фоне медикаментозной терапии активную хирургическую тактику. Спустя 3 месяца после травмы всем пациентам, после подтверждения продолжающегося процесса разрушения головки бедра, подтвержденного рентгенологически, была произведена реваскуляризирующая межвертельная остеотомия бедра с фиксацией проксимального отдела бедра предварительно отмоделированной пластиной с угловой стабильностью.

Активизировались пациенты на вторые сутки после оперативного вмешательства. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность разрешалась до 2-2,5 месяцев с момента операции. Через 2,5 месяца после рентгенконтроля разрешалась ходьба с тростью. Дальнейшее реабилитационное лечение в зависимости от тяжести исходной травмы проводилось в сроки от 6 месяцев до года с момента остеотомии. Обязательный курс санаторно-курортного лечения рекомендован в течение 3 лет ежегодно. Курс восстановительного лечения производился в сочетании с медикаментозным лечением (хондропротекторы на длительный период времени до 3 лет и препараты гиалуроновой кислоты). Лучевой контроль проводился через 6 месяцев, через год и далее ежегодно. Металлоконструкции удаляли через год после остеотомии.

Результаты лечения оценены у 71 больного в сроки до 7 лет с момента травмы. Только у 4 пациентов (5,6 %) из 71 через 6-7 лет развился аваскулярный некроз головки бедра, по поводу чего им было произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. У остальных пациентов отмечены хорошие и удовлетворительные анатомические и функциональные результаты.

Заключение. 

Применение в ранние сроки (через 3 месяца) после травмы тазобедренного сустава реваскуляризирующей остеотомии проксимального отдела бедра позволяет произвести декомпрессию губчатой кости, что в свою очередь создает дополнительный приток артериальной крови и нормализует венозный отток из патологического очага, тем самым приостанавливает развитие посттравматического коксартроза и позволяет избежать раннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц молодого и среднего возраста.


В. И. Зоря, В. В. Гурьев, Е. Д. Скпянчук, Р. М. Казахметов
Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва


Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия